吻合口出血

随着外科技术的不断完善，胆总管十二指肠吻合术后吻合口出血的发病率已明显减少，为0．5%～1%。吻合口出血多发生于术后24h内，也可在术后1周左右发生。由于患者多伴有梗阻性黄疸、凝血功能障碍，出血不易自止，应引起足够的重视。

【原因】

1．术中止血不彻底　切开胆总管时，可能伤及胆总管表面纵行走向的动静脉分支，特别是当患者合并胆汁性肝硬化时，该血管口径明显增粗，血流量加大，而未逢合结扎处理；切开十二指肠壁时，未做黏膜下层止血，或血管回缩、痉挛，导致术后出血或血肿发生；游离或吻合十二指肠后壁时，可能损伤胰十二指肠上动脉的后支，未作相应的处理。

2．外科技术应用不当　吻合时缝线针距过大，缝线打结不紧或滑结，胆总管壁撕裂，十二指肠壁部分黏膜回缩，未能全层缝合等因素，均可造成术后吻合口活动性出血。

3．局部感染因素　术后发生吻合口瘘、肝下间隙感染或脓肿、反流性胆管炎或胆管周围炎等，均可波及吻合口胆管壁和十二指肠黏膜，导致其发生糜烂或溃疡，侵及血管而发生活动性出血。

4．全身因素　由于梗阻性黄疸或胆汁性肝硬化，肝脏功能明显下降，造成患者如下改变：

（1）凝血功能障碍，吻合口创面容易发生弥漫性渗血，且出血不易自止。

（2）消化吸收和肝脏合成功能障碍，导致患者营养不良、低蛋白血症，组织愈合能力明显下降，易发生吻合口瘘并继发出血；加之血栓形成和机化不良，1周后吻合口缝线松动、脱落时，可发生继发出血。

（3）抵抗力明显下降，易发生胆道或腹腔内感染，炎症波及吻合口而发生继发出血。

（4）其他少见的严重血液病，造成凝血功能障碍。

【临床表现】

临床表现因病因和出血量而异。一般而言，术后炎症性出血或凝血功能障碍引起的创面渗血，量较少，临床症状较轻；外科技术原因或其他因素造成的动脉性出血后果严重，若出血量大，可引起出血性休克。

（1）吻合口少量出血可无明显症状和体征，主要表现为经胃管可抽出暗红色或咖啡色胃液；消化道功能恢复后，可见排出黑便或大便隐血试验阳性。

（2）出血速度快、出血量大者，可出现低血压或失血性休克的临床表现。患者烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，头晕，心悸，脉搏细数，血压降低。出血后血液很快进入胃肠道，胃管即可抽出鲜红色血液，随后出现呕血和大量黑便。

（3）血液进入胆总管，凝血块可堵塞吻合口，引起胆道内压力骤然增高，右上腹出现闷痛、胀痛或绞痛，亦可伴随寒战、高热和黄疸加重。

（4）炎症性出血者可伴随胆道或腹腔内感染的临床表现，如右上腹隐痛，饱胀，恶心，呃逆；查体可见皮肤、巩膜黄染，体温增高，右上腹可有深压痛，肝区叩击痛等。也可出现典型的急性化脓性胆管炎的表现。

（5）吻合口瘘继发出血者，肝下引流管可引出血性胆汁或鲜血。

【诊断】

吻合口出血的诊断主要根据胆总管十二指肠吻合手术史、术后临床表现和纤维十二指肠镜的检查结果。

1．实验室检查　血红细胞计数、血红蛋白含量和血细胞比容可呈进行性下降，血白细胞计数增高；尿量减少，尿比重增高，可出现尿蛋白和颗粒管型。大便呈柏油样，大量出血时可呈暗红色。出血量小时，大便隐血可呈阳性。胆汁性肝硬化、脾功能亢进者，三系细胞均减少。血胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶含量增高，谷丙转氨酶和谷草转氨酶含量增高，凝血酶原时间延长。电解质紊乱，血尿素氮增高，代谢性酸中毒。

2．纤维十二指肠镜检查　是胆总管十二指肠吻合术后吻合口出血的首选特殊检查方法，即可直接观察吻合口，确定是否存在活动性出血、出血速度和出血量，又可排除因胃黏膜糜烂或溃疡等其他原因引起的消化道出血。动脉性出血时，可观察到吻合口部出现搏动性出血点。

3．影像学检查　B超示肝内外胆道有气体回声，胆管扩张，胆总管腔内积血的征象，表现为胆总管腔内可探及强光团阴影，其后不伴声影。CT、MRI示肝内外胆道扩张、有气体和结石，胆总管下端可见血凝块阴影。MRCP示胆总管十二指肠吻合口狭窄、胆总管下端梗阻和血凝块造成的充盈缺损。

【处理】

（1）出血量少、病情稳定者，可严密观察。给予输血、止血药物，加强抗感染治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。可经胃管注入凝血酶、去甲肾上腺素盐水、云南白药等。通过非手术治疗，部分患者出血可停止。

（2）通过纤维十二指肠镜检查，确定吻合口出血部位，对表浅出血点可给予电凝止血。注意电灼范围与深度，避免穿孔。亦可经纤维十二指肠镜向吻合口出血部注入去甲肾上腺素盐水或凝血酶，对小的出血点往往有效。

（3）积极治疗原有疾病，加强保肝治疗，通过输注鲜血、血小板、凝血酶原复合物、凝血因子Ⅰ等，纠正凝血功能障碍；补充白蛋白、血浆，给予TPN治疗，纠正低蛋白血症和营养不良，增强组织愈合能力。积极处理吻合口瘘，控制胆道感染，从而达到治疗继发性出血的目的。

（4）对于吻合口动脉性出血引起失血性休克，非手术治疗无效者，应在积极抗休克治疗的同时，做好术前准备，及时手术止血。包括快速输血、扩充血容量；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；心血管活性药物和肾上腺皮质激素的应用等。

（5）手术治疗：急诊开腹后，拆开胆总管十二指肠吻合口的前壁，直视下，缝扎出血点，必要时，解剖缝扎胃十二指肠动脉。再次清理和冲洗胆道，清除胆道腔内血凝块。严密观察吻合口无活动性出血后，重新吻合胆总管十二指肠吻合口的前壁。

【预防措施】

（1）严格按照胆总管十二指肠吻合术手术步骤细心操作，术中严密止血，尽量减少周围组织损伤。

（2）积极治疗原发病，合理应用抗生素，控制胆道感染，防治术后吻合口瘘和腹腔内感染的发生。

（3）加强围手术期处理，积极纠正凝血功能障碍、低蛋白血症、贫血和营养不良，给予输血、白蛋白和TPN等营养支持治疗，促进患者组织愈合能力。