胆道逆行感染

胆道是消化道的一个重要组成部分，其末端为壶腹部。壶腹括约肌松弛时胆汁、胰液流入十二指肠，壶腹部成为胆道的总阀门，保持胆汁、胰液的单向流动，胆肠吻合后因单向阀门的作用不同程度的消失可出现不同程度的上行感染合并症。

有大量的研究提示，胆肠吻合口通畅无阻时单独存在反流不会造成胆道感染，发生吻合后逆行感染还常有其他一些原因，如吻合口狭窄、吻合口上方胆道有狭窄、有残余结石，及肠襻中有细菌的过度繁殖等。这是预防和治疗胆道逆行感染必须考虑的重要因素。

术后的胆支肠襻均有运动功能的改变，缺乏向前推进的蠕动而致肠内容淤滞，细菌繁殖，是造成胆道感染的主要原因。为解决胆道逆行感染问题，已有大量的临床研究，虽然壶腹括约肌受体液和神经影响可舒缩的机制是无法用外科手术重建的，但单向阀门机制可以用设计手术的方法做到。理想的胆肠吻合手术应是不改变肠内容物的主要通道、短襻的，并能抗反流的人工胆道重建。

【原因】

（1）胆支肠襻内胆汁与肠液的淤滞，是术后胆道逆行感染的主要原因。

（2）壶腹括约肌的单向阀门作用消失，胃肠道内容极易反流进入胆管；肝总管－空肠Roux－en－Y吻合术后的胆支肠襻运动功能发生改变，缺乏向前推进的蠕动。

（3）胆肠吻合的上方存在未解决的狭窄、结石等遗留病变。

（4）胆肠吻合口狭窄，反流进入胆管的有菌肠内容物排空受阻，导致细菌在肝管内生长繁殖而发生感染。

（5）胆支空肠襻较短，肠管的逆蠕动可导致逆行感染。

【临床表现】

（1）腹痛：可为绞痛或钝痛，多在右上腹部。

（2）发热：可有寒战、高热。

（3）黄疸：一般为轻度黄疸。

（4）肝脓肿：反复逆行感染，可发生肝内多发性小脓肿。

（5）反复逆行感染可合并不同程度的肝硬化；晚期可有门静脉高压等。

（6）体检可有体温升高、脉率增快、重症患者血压降低，呼吸浅快；剑突下区压痛和肌紧张、肝区叩痛，有时可扪及肝大。

（7）病情严重者可表现为感染性休克，出现神志改变。

【诊断】

（1）有反复发作的胆管炎表现，上腹部绞痛、多为隐痛，轻度黄疸、可有不同程度的发热。

（2）B超、MR－CP、PTC可显示肝内胆管扩张。

（3）实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；肝功能检查可见血清转氨酶、γ－GT、ALP、胆红素升高；碱性磷酸酶升高；病情严重者可出现代谢性酸中毒；寒战高热时血细菌培养阳性，以大肠杆菌为多见，也可见厌氧菌感染。

【处理】

1．术前准备

（1）对患者全身情况做出正确评价，老年人更要对全身各器官功能做周密的调查，并进行必要的治疗。

（2）纠正营养不良、贫血和低蛋白血症，血红蛋白在100g／L以上，血浆白蛋白30g／L以上手术较为安全。

（3）应检查凝血酶原时间，若延长，应注射维生素K1每日20mg，对凝血酶原时间不能恢复至接近正常者，或肝脏酶学有显著异常者，需适当的治疗后再手术。

2．抗感染措施　Roux－en－Y吻合术后胆支肠襻缺乏向前推进的蠕动而致肠内容物淤滞，细菌繁殖，胆道感染的细菌多为大肠杆菌，针对这一逆行感染的主要细菌所采用的抗感染措施至关重要；近期有胆管炎发作者术前一天用抗生素，术中及术后继续用3～5d；老年人术前及术中应常规用抗生素，术前用1次，术中术后继续用量可为成年人的2／3量。

3．防反流措施　胆管与胃肠道间缺少括约肌的控制，胃肠道内容物极易反流易进入胆管而引起胆管炎；常用方法有：

（1）延长旷置空肠襻的长度，多提出长于50cm，甚至有人用100cm的旷置肠段。

（2）近端空肠与旷置空肠吻合后成Y形：为防反流，有大量的手术方式：如套叠瓣、阑尾间置、空肠襻矩形瓣成形术、Y形臂空肠肌层环行切除2cm防止肠管逆蠕动、附加活瓣成形、空肠空肠同步吻合、人工乳头、胆管－间位空肠－十二指肠吻合、胆管－间置空肠乳头成形－十二指肠吻合、旷置空肠段做人工空肠套叠、空肠段桥式吻合等（图15－2）。

（3）空肠矩形瓣成形术：即在胆支空肠远端做5cm×3cm浆肌层切除并与空肠同步缝合5cm，形成矩形瓣以防止反流，同时将肠肠吻合口近侧两肠管同步缝合5cm，二者夹角成锐角即真正成Y形，使肠内容物顺行蠕动下行，减少反流机会。

（4）空肠空肠同步吻合的要点是将吻合口上方胆支紧贴侧壁剥去浆肌层，只保留黏膜，使该段肠壁半侧没有纵肌和横肌，失去蠕动。这段粗面是一个长方形，长度＞5cm，而超过长径的2倍，宽度与吻合口相同。肠系膜重叠部分缝几针固定，吻合后胆支肠腔成为一个缝隙，但口大与肠腔相同，胃支内容物过吻合口时膨大压闭胆支而避免反流。

（5）吻合口要宽大，吻合口应在2cm以上，以利于胆汁的引流和细小结石的排出，吻合口位置要够低，使胆总管下端存留结石或食物残渣的“漏斗综合征”减少；但更为重要的是吻合口以上的肝胆管必须无狭窄、无梗阻、无病灶遗留。

（6）空肠吻合口间距（失功能肠襻）在50cm左右，可以防止胆肠反流，也可以减少上行性感染。够大的胆肠吻合口，可以避免狭窄梗阻，通畅引流，即使发生反流也能很快排空，从而减少胆道感染的发生。然而失功能肠襻过长会发生一系列的病理生理改变：一是失功能肠襻肠液细菌数明显增加，而且以厌氧菌占优势；二是胃肠道内分泌调节紊乱，胃酸分泌增加，可能与肠抑胃肽（GIP）的减少有关，手术后期十二指肠溃疡的发生率增加。

4．分期手术　对难以切除的胆总管囊肿，如有明显的胆管炎或阻塞性黄疸者，在抗感染无效时应分期手术，先做胆道减压，3个月后再做囊肿切除术。

【预防措施】

（1）当括约肌功能丧失、十二指肠乳头狭窄，或发育畸形和功能障碍等存在时，大段胆管肿瘤切除后、胆管损伤致肝外胆管大段缺失不能连接，或呈长管状狭窄如硬化性胆管炎等是胆肠吻合的主要适应证；肝内胆管结石或伴狭窄，未能清除，为了避免再发生肝外梗阻也可考虑行胆肠吻合术。

图15－2　近端空肠与旷置空肠吻合术　A．空肠端翻转乳头成形术；B．人工乳头间置空肠胆总管空肠吻合术；C．间置空肠人工乳头可插入不同部位（摘自：黎介寿，吴孟超，黄志强，等．手术学全集·普通外科卷．北京：人民军医出版社，1996：852，857）

（2）保存和恢复壶腹的单向阀门机制。此阀门机制是由下列三个因素组成的：①胆总管在十二指肠壁内斜行一段，当十二指肠充盈高压时，壶腹受压可阻止反流。②壶腹口小，有较强的括约肌，括约肌多处于收缩状态。但括约肌松弛时乳头可扩大，胆汁胰液排入十二指肠。③乳头突出十二指肠腔可阻止反流。保存或恢复该机制是防止逆行感染的重要措施。但通过外科手术建立此机制极为困难。

（3）加强肠道、胆道蛔虫病的防治；防止逆行感染。

（4）吻合手术时应注意产生狭窄的各项操作；各种防反流术式的运用，如空肠－空肠吻合必须是Y形而不是T形，Y形臂要长达40cm；Y形臂空肠肌层环行切除2cm防止肠管逆蠕动、附加活瓣成形术等。空肠－空肠同步吻合、人工乳头、空肠段间位、空肠段桥式吻合等手术也有防反流作用。

（纪宗正）

参考文献

1 黎介寿，吴孟超，黄志强，等．手术学全集·普通外科卷．北京：人民军医出版社，1996：647－890

2 纪宗正，等（译）．现代外科疾病的诊断与治疗．北京：人民卫生出版社，1998：553－584

3 秦兆寅，纪宗正，等（译）．梅氏腹部外科手术学．西安：世界图书出版公司，2000：1756－1954

4 Pellegrini　CA，Thomas　MJ，Way　LW．Recurrent biliary　stricture：patterns　of　recurrence　and　outcome　of　surgical　therapy．Am　J　Surg，1984，147：175

5 Lillemoe　KD，Pitt　HA，Cameron　JL．Current management　of　benign　bile　duct　strictures．Adv Surg，1992，25：119

6 Chijiiwa　K，Koga　A．Surgical　management　and long－term　follow－up　of　patients　with　choledocal cysts．Am　J　Surg，1993，165：238

7 Bloomgart　LH，Matthews　JB．Benign　bile　duct stricture．Surgery　of　the　liver　and　biliary　Tract．Vol2．Edinburgh，Scotland：Churchill　Livingstone，1993

8 Matthews　JB，Baer　HU，Schweizer　WP，et　al．Recurrent　cholangitis　with　and　without　anastomotic　stricture　after　biliary－enteric　bypass．Arch Surg，1993，128：269