胆管再狭窄

肝门区胆管狭窄术后胆管再狭窄主要是指：①整形修补处的肝门区胆管再狭窄；②肝左右Ⅱ、Ⅲ级狭窄肝管切开整形后再狭窄；③胆肠吻合口再狭窄。因再狭窄复发率高，所以此种情况在临床治疗中时常遇到。

【原因】

多与首次手术有关。

（1）肠液反流致反复发作的胆管炎。甚至继发硬化性胆管炎。管壁有明显的纤维性增厚，管腔狭窄，常可累及Ⅱ、Ⅲ级肝管。

（2）损伤胆管的营养动脉致胆管壁缺血造成胆管的纤维化狭窄。

（3）拼补缺损胆管壁的替代性组织物血运差或在胆汁、肠液的反复刺激下发生炎症，从而使胆管上皮难以覆盖而形成狭窄。

（4）支架引流管过粗，缝合时张力过大致胆管壁受压迫、坏死，形成狭窄。过早拔除支架引流管，整形修补处或吻合口缩窄造成再狭窄。由乳胶或硅胶制成的支架引流管长时间放置对胆管局部产生刺激作用，使胆管壁产生炎症反应和纤维增生，引起管壁纤维化增厚导致狭窄。

（5）残余结石反复刺激，引起感染产生反复的胆管炎，胆管黏膜在修复－损伤－再修复的过程中胆管及其周围组织增生形成瘢痕，最终导致胆管狭窄甚至闭锁。

（6）首次手术时术式选择及操作不当。如术中缝合胆管，胆肠吻合口过小、张力过大，狭窄胆管切开不充分而又未放支架引流，损伤变异胆管等引起狭窄。

（7）胆汁漏使胆管周围胆汁积聚刺激胆管、继发感染，胆管周围和胆管壁产生炎症，纤维组织增生，形成炎性狭窄。

【临床表现】

胆管再狭窄的临床表现随狭窄的部位、程度、范围和有无并发症而异。典型的临床表现是反复发作的急性胆管炎的症状，即反复出现的上腹或右上腹疼痛不适，有时向右肩背部放射，伴寒战、高热，严重者可有黄疸。如肝内胆管再狭窄，腹痛可不明显，黄疸也不一定出现；若同时合并胆管残余结石，则胆管炎会发作更频繁、症状更严重。如为大胆管、肝门区胆管、肝外胆管或吻合口狭窄，则胆管炎症状会明显而严重，往往合并梗阻性黄疸，大便发白，甚至发展为梗阻性化脓性胆管炎，出现血压下降及神志改变。查体可发现上腹或右上腹有压痛、肝大、黄疸，实验室检查可有血清转氨酶增高、尿胆红素阳性等。长期的严重胆管狭窄可致胆汁排出不畅，胆汁淤滞，再在狭窄近端形成结石，出现胆管结石并胆管炎的表现。肝内胆管反复的胆管炎发作将导致肝组织局部纤维化、萎缩，其他部位肝组织代偿性增大；肝门区胆管、肝外胆管或吻合口的狭窄，久而久之可导致慢性的肝脏损害，甚至发生胆汁性肝硬化和门脉高压。

【诊断】

原有的肝门区胆管狭窄手术病史，反复发作急性胆管炎的典型临床表现，结合相关的实验室检查，一般可做出胆管再狭窄的初步诊断。下列影像学检查可帮助明确诊断，并帮助了解胆管再狭窄的部位、程度、范围，甚至整个胆道的情况，为手术提供资料、帮助治疗。

1．B超　通过观察狭窄远端的胆管扩张情况，判断胆管再狭窄的部位、程度；了解整个胆道的情况；也可定位引导穿刺行胆道造影或置管引流、扩张放支架。

2．CT　特别是螺旋CT胆道造影，可清楚显示肝内外胆管的扩张情况，从而了解胆管再狭窄的具体平面和程度。

3．MRCP　能很好地显示整个胆道系统的情况，而且为无创性检查。

4．ERCP　特别适合肝外胆管再狭窄的诊断，帮助了解狭窄的部位、程度、范围，也可进行扩张、放置支架或行内置管引流。

5．核素显像　利用胆道系统示踪剂99mTc－HIDA，显像快、图像好，患者受辐射少，在肝功能受损的阻塞性黄疸的患者也可应用。

6．PTC　可显示胆管再狭窄的部位、范围、程度以及下端胆管的通畅情况。也可进行治疗。

7．T管造影或纤维胆道镜检查　适合于支架引流管尚未拔出者。

【处理】

1．非手术治疗　适合于狭窄轻微，临床症状轻者。

（1）改善全身状况：包括控制感染、解除黄疸、纠正肝功能。选用有效的抗生素争取在短时间内即控制胆管的炎症；应用保肝利胆的药物或胆管穿刺置管引流改善肝功能。为进一步治疗做好准备。

（2）应用ERCP或PTC对狭窄处进行气囊扩张并放置支架。

（3）经支架引流管窦道或用纤维胆道镜进行扩张或放支架。

2．手术治疗　除狭窄较轻、临床症状不明显无需手术外，狭窄严重、临床症状明显者，非手术治疗及介入内镜治疗往往难以成功或长期效果差，但可用来诊断和作为暂时性的治疗措施为手术做准备。手术治疗应及早施行。因胆管再狭窄的手术治疗一般更加复杂困难，尤其是肝门区胆管狭窄术后，所以要求术前应改善全身情况、提高肝功能，同时要了解再狭窄的部位、程度、范围和整个胆道情况，明确再狭窄的原因，选择正确的术式，力求手术一次成功。胆管再狭窄的再次手术要比首次手术困难得多，由于肝门区粘连严重，狭窄部就在肝门及其周围胆管，显露再狭窄的胆管困难，必要时可切除部分肝方叶显露肝门区胆管，手术时要尽力切除干净狭窄胆管周围的瘢痕，显露出健康的胆管组织做缝合用。具体处理方式有：

（1）对于整形修补后再狭窄的肝门区胆管，切除狭窄及周围的瘢痕，连续剖开肝门胆管和左右肝管，与空肠行大口的黏膜对黏膜胆肠Roux－en－Y吻合，最好置T管支撑引流半年以上。

（2）对于有广泛、复杂的左右胆管多处狭窄，一般同时合并有多发结石，可经肝的脏面或膈面显露切开狭窄的肝内胆管，必要时切除部分肝段组织，取净结石，再将切开的肝内外胆管整形后与空肠大口吻合。

（3）对于胆肠吻合口再狭窄，最好切除狭窄的吻合口，再行扩大的胆肠吻合，并放置固定牢靠的支架引流。

（4）对于多次修复失败，造成肝门瘢痕太多而又是位于肝门深处的再狭窄，在术前明确左右肝管相通的情况下，可考虑行切除部分左肝后的左肝内胆管空肠吻合。

（5）对于胆管狭窄缺损严重，确实无法再行手术切除、甚至切开狭窄或胆肠吻合者，可行单纯的支架引流术。

【预防措施】

重在首次手术时处理好以下方面：

（1）选择正确的术式。

（2）术中操作适当，仔细处理每一个环节。

（3）常规放置管径适中的支架引流，防止脱落，一般应放置6～9个月以上。

（4）防止并及时治疗可能出现的并发症。

（李　森　李春友）

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