膈下积液并感染

经肝、胆管切开取石术后膈下积液并感染分为肝上和肝下间隙的积液感染，一般与出血、积血和胆汁渗漏及引流不畅有关。是较常见的并发症。

【原因】

（1）手术解剖创面漏胆汁或渗出血而引流不通畅。

（2）肝创面渗出血和（或）漏胆汁又引流不畅。

（3）支架引流管胆管出口处缝合不严密或T管过早脱出致胆汁渗漏、出血。

（4）胆肠吻合口瘘致积液感染。

（5）腹腔引流管放置位置不当或堵塞未发挥充分引流作用，使肝创面、胆肠吻合口的渗漏液未能及时排出而在腹内潴留。

（6）手术结束时未冲洗及吸尽腹内已存的积液。

（7）术前胆系有严重的感染，手术创伤进一步降低身体抵抗力，术后感染加重扩散。

【临床表现】

积液的量小、尚未继发感染时，可无明显临床表现。当积液多而有感染时，会有明显的临床症状。可出现上腹或右上腹持续性钝痛，伴向右肩背部放射，咳嗽或深呼吸时加重，同时伴有发热，一般为术后数日体温增高，呈弛张热，有大汗、食欲缺乏、乏力、全身不适等症状。查体时上腹部有压痛，肝区叩击痛，严重时右季肋部及背部皮肤可出现凹陷性水肿，因胸膜腔产生反应性炎症、积液，肺呼吸音低或消失，有时可出现湿啰音。如有胆汁积存或胆汁漏而积液不断扩大时，可发生破裂而产生胆汁性腹膜炎。感染进一步发展可形成膈下脓肿。肝下积液感染继发周围组织炎症，可出现局限性腹膜炎；纤维结缔组织增生时可累及胆管造成狭窄，甚至引起黄疸。实验室检查有白细胞及中性粒细胞增高。

【诊断】

根据手术史及术后出现的临床表现，结合以下检查可尽快明确诊断。

1．B超　可见膈下液体暗区，能明确膈下积液的部位、范围及动态观察膈下脓肿的发展变化，准确率达90%。

2．CT　能确定膈下积液的位置、大小范围及与周围毗邻脏器的关系，诊断率在90%以上。

3．X线摄片　有时可显示膈下脓肿的气液平面，膈肌抬高和肋膈角模糊、反应性胸腔积液等。

【处理】

应尽快明确诊断，进行及时有效处理。

1．全身治疗　可根据脓液或血细菌培养给予有效的抗生素抗感染及营养支持治疗和对症处理。应注意不要把皮质激素作为常规的治疗药物，以免掩盖症状，使感染扩散。

2．穿刺置管引流　及时在B超或CT引导下选择合适的途径穿刺置管冲洗引流，是对膈下积液并感染治疗的简单有效方法。

3．手术引流　对于脓腔大、脓壁厚且呈多房性的膈下脓肿，或穿刺置管引流效果差者，可行手术切开胸或腹壁至脓腔，吸尽脓液，放置有效引流。对于出现弥漫性腹膜炎和吻合口瘘的，应行剖腹探查，清除腹内积液，充分引流。不要试图修补瘘口，因非但不能成功，反而会加重吻合口瘘，只需对瘘口和腹腔安放持续有效的引流，争取治愈或再次手术的机会。

【预防措施】

（1）术中仔细操作，止血彻底，防止胆汁漏。

（2）常规放置腹腔引流管，位置适当，引流戳口宽松，固定线不要结扎过紧。

（3）引流管管径要够大，剪上侧孔，保证通畅，必要时给予松动调整。

（4）必要时放双套管引流或多根引流管。

（5）在引流通畅且术后早期窦道尚未形成之前，切忌盲目冲洗。

（6）不要过早拔除引流管，应根据引流物的量、性状等具体情况来决定。特别是当引流管没有渗液时，不能认为就是腹内无渗液，而应行B超检查，明确情况再作处理。重要部位的引流管，要留置较长的时间，7～10d再视情况决定是否拔除。

（7）术后早期适当应用抗生素。