胆汁漏和胆汁性腹膜炎

胆汁漏可发生于任何胆道手术中，而在再次胆道手术中，其发生率明显增加，常导致胆汁性腹膜炎、腹内脓肿、中毒性休克、多器官功能衰竭乃至死亡。

【原因】

再次胆道手术中，胆汁漏的发生与反复胆道手术后局部解剖关系变异严重易致医源性胆道损伤，术者经验不足，处理不当等因素有关。常见原因主要有：

（1）术中未及时发现肝外胆管或其他变异胆管的损伤。

（2）术中处理不当引起肝外胆管血供不足，胆管切口愈合不良，或胆管切开处缝合不够严密，胆汁渗漏。

（3）胆肠吻合口存在张力、局部缺血坏死致吻合口愈合不良，胆汁及肠内容物漏出。

（4）术中放置T管不当，致T管滑脱、扭曲、阻塞、压迫等。

（5）术后过早拔除T管，或拔除T管时操作不当，致胆总管撕脱，胆汁渗漏等。

【预防及处理】

胆汁漏的发生与否重在预防，胆道各种手术后放置腹腔引流应列为常规。胆汁漏发生后，查明其原因是首要，治疗除补液、抗感染等常规处理外，应根据情况选择治疗方法。

（1）小流量胆汁漏、无急性腹膜炎征象者，可考虑非手术治疗。以充分有效引流和控制感染为主。

（2）伴有胆汁性腹膜炎的胆汁漏，因为其高死亡率，应立即手术治疗，沿原切口进腹，建立充分、有效的引流，减轻胆汁的毒性作用。术中应首先彻底清理腹腔，然后仔细探查找出胆汁漏部位，如手术及时，局部炎症水肿较轻，可行一期修复；如处理较晚，局部炎症水肿严重，则宜先引流近端胆管，并于术野放置通畅的引流，术后积极抗感染、支持治疗，待病情稳定（最好是3个月）后再择期手术处理。

（3）有T管引流的胆汁漏，可能情况有三种：T管仍位于胆总管内且保持通畅，胆汁从缝合不够严密的胆总管切口漏出，这种情况下渗漏的胆汁一般量较少，只要能充分引流T管周围区域，胆汁漏通常能自愈；T管部分或全部滑出，失去引流作用，应立即拔除并置入替代引流物；T管阻塞，胆汁由T管周围溢出，如不能通过冲洗等措施再通，同样应立即拔除并置入替代引流物。

（4）如因胆总管下端梗阻引起胆汁漏，通常应用介入或再次手术的方法通畅胆汁引流。

（5）胆肠吻合口瘘的处理仍以通畅引流，加强营养支持为主，胆汁多能逐渐减少而愈合。