胆道残留或复发结石

胆道手术后发现胆道内仍有结石，短期内发现则肯定为残留结石，术后较长时间才发现的结石，可能是术后残留，也可能是复发性结石。

【原因】

胆道再次手术后结石残留多与患者基础病变（如广泛的肝内胆管结石）或术者操作不当，未及时发现和彻底清除胆道结石有关；还有一部分患者由于前一次病情严重，不允许做复杂和较彻底的手术。结石复发则常继发于胆道狭窄和（或）反复的胆管炎。

【诊断】

患者多由于黄疸、胆道感染等原因就诊，行胆道造影检查多可明确诊断。

【处理】

手术治疗为基础，内镜治疗为中心，药物为辅。应根据具体情况选择术式，按照清除病灶、解除梗阻、通畅引流三原则处理胆道结石。

（1）肝外胆管结石，如果胆总管无狭窄，可行胆总管T管引流术。目前，单纯肝外胆管残留或复发结石，如无明显狭窄，已普遍应用EST术代替传统的开腹手术。

（2）胆管有狭窄或结石为泥沙样，或怀疑有肝内胆管残余结石，对胆管狭窄处理后再行胆肠吻合术，胆肠吻合时应采取大口吻合，保证残留结石能顺利排出。

（3）解除肝胆管狭窄，清除结石是防治肝胆管残留结石的关键。结合术中胆道镜检可降低残石发生率。对肝内胆管结石难以取尽，结石局限于某一肝叶或肝段，合并肝内胆管狭窄难以解除，胆管源性肝脓肿，该叶肝脏明显纤维化者，应行肝叶或段切除术。

（4）对于胆肠吻合口狭窄或胆总管下端盲端综合征者，可行扩大吻合口或重建吻合口，症状常可消失。对于复发性胆道结石，尤其是多次胆道结石手术后的病例及术中估计难以取净的肝内胆管结石病例，可通过术后T管窦道取石，但对无T管或术后拔T管结石再发生病例，则需要再次开腹手术。而做胆肠吻合空肠盲襻皮下埋置术可提供一条从体外通向胆道最简易的永久通道。盲襻取石优点为较原来引流管口更方便，结石取净后可一期缝合切口，经盲襻取石后可使复发性胆道结石的患者避免再次手术之痛苦，并为纤维胆道镜建立了一条方便简捷的取石通道。

【预防措施】

降低残余结石发生率和结石复发率的基本要求和措施是：

（1）术前明确诊断，了解胆管病变的程度、结石分布的范围、肝胆管和胆总管下端或胆肠吻合口有无狭窄，做到对此次病情全面详细地掌握。肝胆管多发、泥沙样结石，广泛分布，在术中难免遗结石，需设置胆管引流通道，以备术后胆道镜取石。如不放置胆管引流，则必须再手术取石。

（2）术中仔细探查肝脏和肝内外胆管，在取石前后进行术中B超扫描、胆道造影或胆道镜检查。

（3）选择适当的手术方式，减少甚至避免术后胆道狭窄和胆管炎的发生。