吻合口狭窄或结石形成

【原因】

吻合口狭窄或结石形成是胆总管囊肿术后的常见并发症，一方面由于胆总管囊肿与肝外胆道关系复杂，容易发生术中胆道损伤；另一方面是由于在术前或术后胆道反复感染。随着手术方式的改进，胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux－en－Y吻合术被广泛采用，以及术者对肝外胆道解剖变异的重视，术后吻合口狭窄或结石形成的发生率已经明显降低。具体原因如下：

（1）长期反复发作的感染和胆管炎症，囊壁纤维性增厚，与周围组织粘连严重，特别是再手术的患者，局部解剖变形，胆总管囊肿上部与肝总管、左右肝管的关系复杂，如术中将开口位置低的肝管误认为粘连带而切断，且未予结扎，则术后可发生胆汁性腹膜炎，并因继发感染而致狭窄。

（2）术前即在胆总管末端、肝门区或肝内胆道形成炎症性狭窄，如手术探查不彻底，致使术后狭窄依然存在。

（3）解剖因素：约有1／3的病例肝外胆道存在不同程度的解剖变异，如术者对此缺乏足够认识，易误伤胆总管导致狭窄。

（4）技术因素：术野暴露不够充分，如切口选择不当、切口过小、麻醉过浅、肌肉松弛不够可增加手术操作困难，再者如肝动脉损伤出血盲目钳夹止血，以及缝扎过深错误结扎深面肝管等均容易导致胆道损伤，致术后狭窄。

【临床表现】

吻合口狭窄或结石形成，多在2年内发生，主要表现为胆汁性腹膜炎、胆汁漏、阻塞性黄疸、复发性胆道炎、胆汁性肝硬化和门静脉高压症等症状。根据狭窄程度以及有无胆汁漏或继发感染，其症状出现的时间和程度也有所不同：若吻合口狭窄严重或结石完全嵌顿，术后早期即出现黄疸进行性加重，可有右上腹持续性疼痛，继发感染时则出现恶寒、发热、寒战及腹痛等症状，同时常有腹胀、恶心、呕吐、食欲缺乏等消化道症状，发生胆汁漏则很快出现胆汁性腹膜炎，创口或引流口可有大量胆汁流出。

血管钳钳夹损伤部分胆道壁，结石嵌顿引起部分胆道损伤，或胆汁外渗引起胆道周围炎，遗留瘢痕狭窄，在术后几周至数年后出现急性胆道炎症状，并可反复发作，以致发生胆汁性肝硬化和门静脉高压症症状。

【诊断】

可通过患者头低、俯卧位行稀钡或水溶性造影剂经十二指肠逆行胆道造影，或内镜下置管至吻合口处，甚至插入胆总管内造影，以证实吻合口是否狭窄或胆管内是否存在结石，以确定是否再手术，拆除吻合口、取出结石，重新吻合。

1．经皮肝穿刺胆道造影　可了解狭窄部位、性质和程度，显示肝胆道的形态和解剖关系，以及有无结石或内瘘，而且造影后留置导管引流胆汁，可改善肝功能，减少手术出血，降低再次手术风险。

2．静脉法胆道造影　肝功能大致正常者适合本法，若胆总管直径＞1．5cm，注射后2h胆道显影较1h的密度明显增高，提示有部分梗阻，如并发结石时，大部分可呈充盈缺损。

3．磁共振胆道造影（MRC）　此法敏感性高，无创，能清晰显示狭窄部位的部位及扩张程度，并可鉴别良、恶性狭窄，但成本较高，不易开展。

4．B超、CT检查　能显示胆道有无梗阻、狭窄或扩张，但不能显示病变原因及部位。

5．实验室检查　有助于诊断但无特异性，表现为血清直接胆红素、胆固醇、碱性磷酸酶及γ－谷酰转肽酶升高，凝血酶原时间延长，尿中胆红素阳性等。

【处理】

吻合口狭窄是内引流术后最常见的并发症，随着手术方式的改进，其发生率明显降低。对术后反复出现胆道感染表现而排除了肠内容物反流等因素后，应考虑到吻合口狭窄的可能。对于肝管间置空肠人工套叠瓣膜十二指肠吻合术的患者，在非手术治疗症状不能缓解的情况下，可在内镜下扩张十二指肠吻合口。对于接受肝管空肠人工套叠瓣膜Roux－en－Y吻合术者，如出现吻合口狭窄，应再次手术做一符合要求的吻合。

【预防措施】

为预防吻合口狭窄的发生，一般情况下切除扩张的胆总管，应在靠近肝总管口处，保留胆总管壁0．5～1．0cm长，使肝总管口呈漏斗状，以扩大吻合口、防止肝肠吻合口狭窄；另外还应积极采用曾氏Roux－en－Y改良吻合或矩形黏膜瓣、人工肠套叠等抗反流装置，防止肠内容物反流，为预防癌变的发生，还应剥除漏斗状胆管囊肿上口之黏膜，目的是尽可能做一足够大的吻合口；胆总管囊肿上部与肝总管、左右肝管的关系复杂，术中应辨清囊肿上部与肝总管和左右肝管的关系，囊肿常表现为胆总管壁的不对称扩张生长，所以上段胆管的开口一般不在囊肿的轴线上，如胆管囊肿上端开口较高，达左右肝管汇合处或当近肝门的肝总管和肝内胆管有原发性狭窄时，应行肝门胆道成形术，不必做肝胆管高位离断，而是保留肝管开口以下1．0～1．5cm的“囊”壁，形成喇叭状，以保证做一足够大的胆肠吻合口，在吻合前还应将左右肝管中隔切开行肝总管成形术，并使吻合口无张力，以减少吻合口瘢痕的形成；如胆管囊肿上端开口较低而肝总管直径较细时（不足0．8cm），应将肝总管剪开成形，或选择病变肝叶切除术，术中需放置胆管支架引流管3个月以上，其目的是为了通畅引流和保留通道以备手术后经胆道镜取石。