胆管癌手术并发症防治

胆管癌（carcinoma　of　bile　duct　or cholangiocarcinoma）一般指原发于自左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，包括胆总管、肝总管和肝管分叉处癌。根据肿瘤生长的位置，胆管癌可以分为上段胆管癌、中段胆管癌及下段胆管癌三类。上段胆管癌是指发生在肝总管、肝门区左右肝管裸部及两方汇合处的癌肿，后者亦称肝门区胆管癌（Klatstin　tumor）、近端胆管癌、肝胆管癌。中段胆管癌是指位于胆囊管水平以下及十二指肠段的胆总管上界以上的肿瘤。下段胆管癌是指十二指肠段的胆总管上界以下至Vater壶腹的胆总管肿瘤。国外报道，癌肿发生在胆管上1／3的占全部胆管癌的49%，中1／3的占25%，下1／3的占19%。低位胆管癌可以侵犯十二指肠乳头、十二指肠及胰腺，与壶腹癌、胰头癌有相似表现，一般统称为壶腹周围癌。

手术治疗胆管癌是疗效确切的唯一方法。由于胆管癌其特殊的解剖位置及早期侵犯血管、神经、淋巴组织及邻近肝组织的特性，手术难度大、预后差，术后合并症多。要深入了解胆管癌手术并发症，必须知道胆管癌的手术方法。肝门区胆管癌的术式及中下段胆管癌术式有所不同，肝门区胆管癌手术分为根治术、姑息切除加胆肠内引流、旁路手术和外引流术。肝门区胆管癌根治术又可分为：①局部切除附加胆肠内引流术；②肿瘤局部切除联合肝部分切除；③扩大根治术，扩大根治术以连同胆管癌在内的半肝或半肝以上的肝叶切除为主的术式，有时附加门静脉切除重建、周围淋巴清扫，或联合胰十二指肠切除术；④肝移植，目前大多数学者认为肝移植可明显提高根治性切除率，改善患者的预后。肝门区胆管癌的根治性手术难度非常大，切除率低，国内外文献报道其切除率为20．4%～64．6%。

旁路手术和外引流对于不能切除的肝门区胆管癌行胆管引流术的目的是解除梗阻性黄疸所造成的肝功能损害，缓解症状，延长生命，提高生存质量和增加患者接受其他治疗的机会。其中内引流术包括：①肝内胆管空肠吻合术；②胆囊中介引流：将胆囊后壁与扩张肝管间形成肝管胆囊瘘，再将胆囊前壁与空肠行Roux－en－Y吻合术；③内置管搭桥内引流：将T管短臂置入梗阻平面以上的肝管，长臂置入十二指肠或空肠中，也有采用其他管道行搭桥内引流；④胆道内支撑引流术：利用扩张器或内照射等方法，使狭窄的胆道再通，置入U形管、Y形管、各种记忆合金及聚乙烯支撑物。可经皮肝穿刺置管、经十二指肠镜置管或手术中放置。主要并发症为胆管炎、胆道大出血和支撑物移动等。也有对已行T管外引流患者通过介入法再置入记忆合金支撑架，以提高生活质量。外引流术包括①术中置管外引流，T管或U形管；②经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous　transhepatic　cholangial　drainage，PTCD），主要用于不能切除的晚期肿瘤和全身情况较差的患者，也可用于术前准备。经外引流者有报告生存长达5～6年或以上。

中下段胆管癌手术切除率和5年生存率明显高于肝门区胆管癌。除少数不能耐受手术的晚期患者可采用PTCD或内镜下置管外，其他均应手术。局部切除仅用于胆管中段早期癌；胆管下段早期癌也可采用保留幽门的胰十二指肠切除术。其他中下段胆管癌应采用胰十二指肠切除术。术中确定无法切除的患者，可行胆囊或胆管空肠Roux－en－Y式吻合术。

由于胆管癌手术方式复杂，手术难度大，故手术并发症也较为复杂多样，围手术期并发肝肾及多系统器官功能衰竭、上消化道出血及腹腔感染等是导致胆管癌患者死亡的主要因素。因此，降低围手术期严重并发症发生率和手术死亡率成为外科领域急于探讨的问题。本章主要介绍胆管癌手术并发症防治。