有气腹腹腔镜术建立气腹所选用的气体一般为CO2，如有心肺功能不全，也可选用氦气（He），笑气（N2O）等。由于气腹的建立，必将对心肺功能产生一定程度的影响，如膈肌上抬、肺顺应性降低、有效通气减少、心排血量减少、下肢静脉淤血、内脏血流减少等，并由此可发生一系列并发症，本节重点讨论这些并发症。
室隔综合征是指在一个有限的解剖空间内压力增高后影响其组织器官的血液循环，进而对其功能及活性造成威胁，人们最为熟悉的为四肢筋膜间隙综合征，但它也可发生在不易变形的眼球内，颅腔和肾脏内。腹腔作为一个单独的空腔也可发生这样的改变。
正常腹腔内压力＜1mmHg，任何腹腔内容积、体积增加的情况都可以增加腹腔内压力，形成腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），最易累及的器官为心血管系统，泌尿系统和呼吸系统，主要病理改变为心排血量减少。周围循环阻力增加、少尿、无尿、呼吸道阻力增加，肺顺应性下降，甚至缺氧都可发生，如不予治疗，ACS可引起致死性的器官功能衰竭，相反，经予腹腔减压后可以迅速逆转以上的病理变化。
根据腹腔内压力高低可将其分Ⅳ级，Ⅰ级为0．98～1．37kPa（7．15～10．27mmHg），Ⅱ级为1．47～2．35kPa（10．05～17．62mmHg），Ⅲ级为2．45～3．43kPa（18．37～25．72mmHg），Ⅵ级为3．53kPa（26．47mmHg）以上。当腹内压为Ⅰ级时可以被作为是正常腹内压值，一般不需处理。当腹内压为Ⅱ级时则需根据临床具体情况而定，若有少尿、无尿、缺氧、气道压升高等临床症状时，可进行严密监护。当腹内压力处于Ⅲ级时，一般需要进行手术减压。而当患者腹内压＞3．53kPa（26．47mmHg）时，则需立即进行腹腔减压。
有气腹腹腔镜术通常气腹压维持在0．98～1．37kPa（7．15～10．27mmHg），此气腹压虽对机体具有明显生理改变，但因术中操作时器械反复出入腹腔的间歇减压，并不会形成腹腔室隔综合征。值得注意的是，对年老体弱、伴心肺、肝肾功能明显障碍的患者，术中适当降低气腹压力是非常必要的。
（一）皮下气肿
皮下气肿的发生率目前尚无准确统计数字。成都军区昆明总院6 900余例各种腹腔镜手术，发生严重皮下气肿（面颈、上肢、胸腹、会阴及上股部等）23例，占0．33%，均在术中严密监测下完成手术，都伴有高碳酸血症和酸中毒。物理检查除上述部位有明显肿胀外，皮下组织内有大量的捻发音存在。
【原因】
皮下气肿常发生于年龄大，手术时间长，气腹压力高的病例；常见发生皮下气肿的原因有：
（1）气腹针位置不妥，建立气腹时气体注入腹膜外间隙。
（2）腹腔内CO2经穿刺鞘周边入皮下组织内。
（3）反复穿刺，穿刺鞘偏离首次穿刺部位，在腹膜处造成多个侧孔，CO2经腹膜侧孔进入皮下组织内。
（4）使用扩张器后，使皮下组织及腹膜与套管间密封程度变差，气体从这些缝隙进入腹膜与皮下组织之间。
（5）可能存在腹股沟管及股管隐性未闭，当腹内压升高时由此进入股上部。
【临床表现】
1．严重、广泛的皮下气肿
（1）对呼吸系统影响：主要取决于其对肺通气功能的影响程度。其机械性作用可明显压迫胸廓及上呼吸道，使肺顺应性降低，气道内压上升，阻力增加，潮气量减少，最终可导致CO2蓄积和低氧血症。
（2）对心血管系统影响：主要包括增高的PaCO2，气道压，腹内压和皮下气肿对局部血管的压迫作用等，从而导致CO，CVP，MAP与心率的明显改变等。
2．轻度皮下气肿 对腹腔镜术的完成影响不大，对患者也不造成严重后果。严重而广泛的皮下气肿可引起明显的心肺功能改变，对此应作术中严密监测，用双手将气体从戳孔处推出和在麻醉管理中采用过度换气，适当降低腹内压至1．3kPa（9．75mmHg）左右，若并发严重的术中管理不能纠正的心肺功能改变和重症高碳酸血症、血pH下降，需解除气腹。术者术中操作应仔细，轻柔，避免穿刺针鞘反复脱离原戳孔。
（二）气胸、纵隔气肿、心包积气
气腹后气胸是比较少见的严重并发症。1939年，Mellies报道了第1例气腹后两侧气胸。1943年，Smith报道了腹腔镜术后致死性双侧气胸，尸检证实为膈肌多发性小缺损。Prystowsky复习文献中70例气腹后气胸，其中55例（79%）为右侧，7例（10%）为双侧，8例（11%）为左侧。70例中5例为张力性气胸，其中2例死亡。此70例中，15例（21%）为腹膜镜术后，其余患者为治疗性气腹后（肠结核或肺结核）气胸。纵隔气肿和心包积气更为少见。
【原因】
同“皮下气肿”。
【发生机制】
气腹后发生气胸的机制并不十分清楚。
（1）Banyai等认为，气体沿主动脉周围或食管裂孔进入纵隔，破入胸膜腔，但这种推测在许多病例并没有得到胸部X线片所证实。
（2）膈肌是由胸骨部、肋部和腰部共同构成膈肌中央腱性部，此部融合不全构成薄弱区，或有局部缺损。此种推理在有胸腔镜术史或剖腹术中得到证实。
（3）腹腔镜术中损伤膈肌，以往的经膈手术史，先天性肺疾病（如肺大疱等），气管插管损伤支气管或气管和加压呼吸压力过高等均可致气胸的发生。
（4）腹腔镜术并发气胸，特别是双侧气胸是很少见的。Loffer报道56 106例腹腔镜术中，仅发现4例气胸。Hulka收集36 928例腹腔镜术无一例发生气胸。
【临床表现】
典型的气胸体征包括患侧肺呼吸音减弱或缺乏，叩诊反响过度，气管移位，但在全麻下，有时医师并不注意上述体征的改变。有时肺压缩较少，血流动力学改变等不明显，需摄片才能证实诊断。
【诊断】
腹腔镜术中如发现下述情况，应考虑已发生气胸：①气道压增加或肺顺应性降低，通气困难；②无明确原因的血氧饱和度下降；③无法解释的血流动力学改变等。
【处理】
（1）如果气胸发生于手术开始或在术中，症状、体征明显，应解除气腹，行患侧胸腔穿刺抽气或行胸腔闭式引流。如果在术中，患者生命体征平衡，可重新建立气腹完成手术。如果气胸就在手术即将完成时发现，患者生命体征稳定，那么应继续完成手术，一旦解除气腹，胸腔内CO2会很快被吸收，并不需作胸腔闭式引流，但有时需作胸腔穿刺抽气术。如果为张力性气胸应置胸腔闭式引流，一旦肺膨胀良好，无漏气，并经X线片证实，即应拔除胸腔闭式引流管。
（2）心包积气临床上非常少见。最近Barba报道1例无皮下气肿，无纵隔和气胸的心包积气的病例。患者为64岁，男性，怀疑肝血红蛋白沉着症而行腹腔镜检查，肝左外叶活检术。术后6h患者陈述腹痛、腹胀，但脉率和呼吸正常。没有皮下气肿，心脏听诊心音遥远，没有心脏压塞症状，腹胸片证实腹腔内积气，清晰显示心包积气。3d后患者无任何症状而康复出院。作者推测，此例可能有下腔静脉周围胸腹腔间存在缺损或薄弱区，CO2气体沿下腔静脉周围上升至心包内。作者指出，虽然高达32%的心包积气患者有心脏压塞表现，但本病例无此症状。心包积气伴心脏压塞的患者，大都可通过内科治疗而获愈。
（三）气体栓塞
气体栓塞是腹腔镜术中少见而严重的并发症。气体可以栓塞肺动脉，也可由于短路产生超常性栓塞，如冠状动脉和脑动脉等。
气体栓塞可发生于各种腹腔镜术中，包括简单的腹腔镜诊断术，子宫切除术，绝育术，激光子宫内膜异位切除术，肝癌激光热治疗，肝活检和LC术中。腹腔镜术中，气体栓塞的发生率为63 845例中1例至113 253例中1例。1977年法国医师Mintz复习文献报道100 000例各类腹腔镜术中，有3例致命性肺栓塞。Bonjer收集489 335例各类腹腔镜手术，有7例发生气体栓塞。
（任 予 石景森）
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