正确书写影像诊断报告书

书写诊断报告书是影像学科从事诊断工作医师的主要任务和基本功，它是病人进行影像学检查所获得的最后结果。而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制定密切相关。因此，影像诊断报告书的正确与否，直接关系到病人是否能获得及时有效的治疗，其意义重大。

了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告书的原则和具体步骤非常重要，可避免漏诊和误诊，从而保证诊断质量。各种影像检查方法有各自的特点和规律，但都是对人体正常或异常结构和组织的反应，报告的书写也有共同的特点。书写报告的过程才是真正认识影像规律和应用影像技术的开始。

（一）书写报告书的原则和具体步骤

1．充分做好书写前的准备工作

（1）仔细审核影像学检查申请单，重视临床第一手资料：申请单记载着病人的姓名、性别、年龄等一般资料，以及临床病史、症状、体征、实验室检查和其他影像检查结果，此外还包括临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等。在正式书写影像诊断报告书之前，要认真审核这些内容。若这些项目，尤其是病史、症状、体征等临床资料填写得不够详细时，应及时予以补充，因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料，任何忽视或掉以轻心可使结果大相径庭，留下难以弥补的遗憾，给病人造成难以挽回的伤害。

（2）认真审核影像学图像，形成良好的习惯：审核影像学图像包括如下内容。

①检查技术和检查方法是否合乎要求：临床对不同系统的不同疾病进行影像学检查有着不同的要求和目的，而不同的成像技术和检查方法对这些要求和目的有着不同的价值和限度。因此，首先要针对临床的要求和目的，认真审核所进行的影像检查能否满足这些需要。若不符合需要，则应及时补充或重新检查，不可拖延甚至忽视。其次，要仔细核对图像与申请单要求的检查技术、方法和部位是否一致，是否完全。不一致或不完全者，要及时安排重新检查。

②图像质量是否符合标准：在各种成像技术和检查方法图像上，良好的黑化度和对比度对于疾病的显示至关重要。在数字化成像包括CT、MRI、DR的图像上，正确运用窗技术亦是疾病能够清楚显示的关键。此外，照片上各种伪影均能够干扰正常和异常表现的识别，从而影响诊断的准确性。因此，在书写诊断报告书之前要认真审核照片质量，对于不符合质量要求的照片，不能勉强书写，以免发生漏诊和误诊。

③图像所示一般资料是否与申请单相符：要认真审核图像上的姓名、性别、年龄、检查号是否与申请单上一致，避免发生“低级”错误，否则将会导致重大医疗事故。

④全面观察图像，忌“先入为主、走马观花”：应形成良好的阅片习惯，或从里向外或从上向下或按照器官组织逐一观察，避免遗漏。

（3）相关资料要准备齐全，收集有价值的证据：相关资料包括与疾病有密切关系的各种实验检查、各种功能检查和各种其他辅助检查，还包括其他影像学检查。这些检查结果可以支持、但也可否定诊断时的最初考虑，因此对影像学的最终诊断和鉴别诊断有重要的影响。再有，对于治疗后随诊的影像学检查，要准备好既往影像学检查照片和诊断报告书，以资进行对比。

2．认真书写影像诊断报告书　目前，影像诊断报告书要求用计算机打印。打印效果要求字迹清楚、字体规范、禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用医学专用术语，要语句通畅、逻辑性强，且要正确运用标点、符号。报告书不得涂改。

（二）影像诊断报告书的基本内容

一般包括下述5项基本内容：一般资料；成像技术和检查方法；影像学检查表现；印象或诊断；书写医师和复核医师签字。

1．一般资料　要认真填写诊断报告书上一般资料，其中包括病人的姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期和报告日期，并与申请单和图像上相应项目的内容保持一致。

2．成像技术和检查方法　对于所分析的图像，要叙述清楚采用何种成像技术、以何种检查方法获取的。其中，对与图像分析有关的检查步骤（如消化道造影的肠道准备、动态增强CT的扫描时间、期相）、使用的材料（如增强检查所用对比剂的名称、剂量）以及检查时病人的状态（如屏气检查、神志欠清、特殊体位等）等要予以说明。

3．影像学检查表现　应在系统、全面观察图像的基础上，书写这部分内容。影像学检查表现的描述非常重要，是影像诊断报告书的核心部分，它为最后的印象或诊断提供依据。在描述时，应注意以下几点：

（1）异常表现：是核心部分，要重点准确地叙述异常表现，即病灶的部位、数目、大小、形态、边缘、密度（回声或信号强度）、邻近组织结构改变及其与病灶的关系、动态变化、造影检查及其前后的改变、复查前后的对比及改变等。这些表现是疾病诊断的主要依据。需指出的是，在异常表现的描述中，不应出现疾病名称的术语（即诊断术语），也就是说不能与印象或诊断相混淆，应使用准确的描写语言叙述。

（2）正常表现：应简单、扼要地描述图像上已显示但未发现异常表现的组织结构和器官。表明诊断医师已经注意这些部位，并确认排除了该部位存在病变的可能性，从而避免这些部位病变的漏诊。有些检查如肾移植的供体等，应高度关注、确认对侧肾脏有无异常。

（3）体现对典型表现与特征的关注：要注意描述对病变诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。例如，在肺孤立性结节，其内有无钙化、轮廓有无分叶、边缘有无细短或粗长毛刺和周围有无卫星灶等，对结节的良、恶性鉴别非常有帮助，这些征象均应一一描述，同时注意对非典型征象的识别，深化对典型征象的认识。

4．印象或诊断　这是诊断报告书的结论部分，要特别注意其准确性，同时也应注意客观性，还要注意把握好诊断的“度”，既不应诊断不足，也不应过诊。在书写印象或诊断时，要注意以下几点：

（1）“印象”或“诊断”与“表现”的一致性：印象或诊断应与影像学检查“表现”所述内容相符，前后呼应，绝不能相互矛盾，如描写的像脑膜瘤，结论看起来像胶质瘤；也不应有遗漏，即“表现”已描述有异常，但“印象”或“诊断”却无相应内容的结论，或反之。

（2）“正常”的影像学诊断：若影像学检查表现的描述中未发现异常，则“印象”或“诊断”应为“表现正常”或“未见异常”。

（3）“疾病”的影像学诊断：可分为以下几种情况。①肯定诊断（定位、定量及定性诊断）：在影像学检查表现的描述中发现异常，应在“印象”或“诊断”中指明病变的部位、范围和性质，例如“右上叶肺癌并双肺多发转移及纵隔淋巴结转移”。②可能性诊断：发现异常，但确定病变性质有困难时，则应述清病变的部位、大小，指明病变性质待定或列出几种可能性，并按可能性大小排序。此外，有时还要提出进一步检查手段（包括其他影像学检查、实验室检查或其他辅助检查等），应注意尽可能选择有效的检查手段，避免选择比现在的检查更无意义的检查方法。③重点突出：当“表现”中描述有几种不同疾病异常表现时，“印象”或“诊断”中应依这些病变临床意义或轻重缓急进行排序，如“①左肝癌并门静脉癌栓；②肝右叶小血管瘤；③胆囊炎并胆囊结石。”

（4）用词的准确性：在书写“印象”和“诊断”时，要字斟句酌，注意用词的准确性，疾病的名称要符合规范，不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误，否则可导致严重后果。

5．书写医师和复核医师签名　此为诊断报告书的最后一项内容，不应采用计算机打印，而应当用笔手签或有效的电子签名，以表示书写医师和复核医师对报告内容负有责任。其中书写医师在完成报告书写后，要认真检查各项内容，确认无误后，交给复核医师。复核医师通常是年资高于书写医师或由经验丰富者承担，应逐一复审报告书各项内容，并再次核对申请单、图像和报告书所示姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，无误后，由复核医师签字，并核准签发报告。影像诊断报告审核制度是科学的工作制度，对于提高诊断质量及加快青年医生的成长有重要的价值。

（三）影像诊断会诊

集体阅片会诊是影像科的工作制度，会诊可以起到集思广益、扬长避短的作用，特别是对疑难病例应例行会诊。会诊的形式可以是影像科内会诊、邀请临床医生会诊和院外会诊。对会诊过程、结果要有详细记录。认真研究会诊结果，如接受会诊意见，可对照会诊前结论进行补充或修正。要通过随访，落实最终诊断与影像诊断（包括会诊结果）的符合程度。

影像会诊是报告书写的组成部分，对提高诊断质量和诊断医师的水平有重要意义。

（孙新海　马奎元　高建英　韩友东）