心血管疾病的介入性治疗

1．冠状动脉的介入治疗

（1）冠状动脉腔内成形术（PTCA）：用于冠状动脉狭窄和闭塞的治疗或作为支架置入前的准备。由于内科药物治疗冠心病仅能改善心肌耗氧和心肌供血的平衡关系，难以改变业已发生的动脉粥样硬化病变及血管壁结构组织形态学的变化。经皮穿刺血管腔内成形术的开展，开创了非手术方法治疗血管狭窄和闭塞性疾病的新途径。但左主干的狭窄、重度钙化或偏心性狭窄且病变解剖部位不易操作者，左心功能不全为禁忌证。没有冠状动脉外科手术条件的医院做此手术应慎重。

基本方法是应用导管技术，用球囊导管加压扩张，扩张狭窄的管腔，达到畅通血流、重建血供的效果。PTCA可以有效地扩张狭窄的冠状动脉，恢复其血供，改善心肌缺血，有70%～85%的病例有肯定的治疗效果。但PTCA的再狭窄率较高，为17%～47%，平均为30．2%，多在半年内形成。可以重复施行PTCA。PTCA操作过程可造成冠状动脉夹层、痉挛及急性阻塞，占4%～5%，可导致心绞痛、急性心肌梗死、心室纤颤等严重并发症，要提高导管技术的熟练程度，一旦发生并发症，要及时积极抢救，进行有效的处理。

（2）冠状动脉溶栓术：用于急性心肌梗死的治疗，是20世纪80年代初发展起来的介入治疗方法。应争取在发病6h内进行。经导管给予溶栓剂，常用链激酶、尿激酶，并经输液泵维持滴注。近年使用组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂（tPA），效果较好。冠状动脉溶栓，血管开通率为70%～90%，平均75%，可以明显缩小心肌缺血损伤的范围，降低急性心肌梗死的死亡率。早期再梗阻率为15%～35%。治疗过程中应严格检测凝血功能，注意防止和及时处理出血等并发症。

（3）经皮冠状动脉内支架置入术：目前已成为冠心病介入治疗的最重要方法之一，按支架的释放方式分为自膨胀型和球囊扩张型支架，后者常用。可为不锈钢支架、镍支架、高分子聚合生物降解支架等。用于PTCA时急性冠状动脉闭塞、PTCA后再狭窄及冠状动脉狭窄的首次冠状动脉内支架置入术。支架置入后可以发生再狭窄，普通支架术后半年内再狭窄发生率约20%，支架近侧及远侧较常见，支架内也可发生再狭窄。近年来药物洗脱支架再狭窄发生率明显降低，临床应用前景广阔。评价支架再狭窄比较敏感的方法是MDCT，弥漫性钙化灶和支架的材料、扫描参数等影响CT对冠状动脉内支架通畅性的判断。

2．心脏瓣膜病的介入治疗

（1）瓣膜球囊扩张成形术（PBMV）：主要用于中、重度单纯二尖瓣狭窄等的治疗。先行左、右心导管检查，确定术前各项血液动力学指标，然后经右心导管穿刺房间隔达左心房，送球囊导管至二尖瓣口，充盈球囊扩张粘连的二尖瓣，解除二尖瓣口的狭窄。

禁忌证如下：风湿活动期、有体循环栓塞史及严重心律紊乱者；二尖瓣及附属结构明显硬化变形者；二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全者；有房间隔穿刺禁忌的情况者等。

PBMV成功率高于95%，心功能提高1～2级者占96%，可以与闭式二尖瓣交界分离术相媲美，是一种安全可靠、创伤较少的治疗方法。PBMV在国内已较广地开展起来。由于风湿病的进展，可以发生再狭窄，可考虑再行PBMV。穿刺及扩张可造成心脏压塞（心包填塞）、二尖瓣关闭不全、体循环栓塞、心律失常、急性肺水肿等并发症，应积极预防和治疗。

（2）主－肺动脉瓣成形术：即应用球囊导管技术治疗先天性肺动脉瓣狭窄及不同病因所致的主动脉瓣狭窄。

3．动脉腔内成形术及溶栓术

（1）外周动脉腔内成形术（PTA）：使用球囊导管技术用于各种病因所致的外周动脉的狭窄性病变，对于狭窄部进行扩张，成功率在90%以上，80%患者症状改善大于2年以上。但成功病例为20%～30%的半年内发生再狭窄。

（2）外周血管斑块切削术、旋磨术、激光成形术及支架置入术：配合PTA治疗血管狭窄对提高远期疗效及防止PTA术后再狭窄有一定意义。

其他：主动脉腔内成形术用于治疗各种病因引起的主动脉狭窄及主动脉手术后的吻合口狭窄；肾动脉腔内成形术用于肾性高血压肾动脉狭窄的治疗。

（3）外周动脉溶栓术：经导管将溶栓剂，如链激酶、尿激酶等，注入血栓局部，达到溶解血栓、开通血管的目的。动脉内溶栓成功率在75%以上，对于急性栓塞效果优于慢性者。术后继续进行抗凝治疗，可以降低再闭塞的发生率。对于较大的血栓或有固定性狭窄病变者，采用血栓抽吸术＋溶栓治疗，或溶栓术＋PTA联合治疗，可以提高疗效。

4．其他

（1）经皮穿刺下腔静脉成形术：布－加综合征的PTA及内支架介入治疗。

（2）导管射频消融治疗快速心律失常。

（3）永久性心脏起搏器置入术：成功地应用于预防心脏性猝死。

（4）房－室间隔缺损封堵术。

（5）动脉导管封堵术。

（6）血管畸形栓塞术：特别用于动静脉畸形的栓塞治疗。

（7）支架置入术治疗胸腹主动脉狭窄及带膜支架置入术治疗腹主动脉瘤。

（8）心内膜活检技术：现已达到安全实施和应用阶段，用于明确心脏扩大的原因（如扩张型心肌病、心脏淀粉样变性等）、测定某些药物（如多柔比星）或疾病（血色病）对心脏的影响、协助诊断心肌炎、估计心脏移植后的排异反应。

急性心肌炎、感染性心内膜炎、洋地黄中毒伴室性心律失常者、近期曾有心律失常发作者、有严重出血性病变者为活检禁忌证。

心血管疾病的介入性诊断和治疗，开辟了临床心血管疾病治疗的新天地，一根导管解决了许多以往手术难以解决或需要通过极其复杂的手术才能解决的问题。随着技术的进步，一些疑难问题（如球囊扩张成形术的再狭窄）的解决，心血管介入技术将会有更广阔的发展前景。