器质性脑病综合征

一、概　　述

器质性脑病综合征又称器质性精神病，是各种脑部疾病、躯体疾病或中毒所致心理障碍的统称，也就是说在大脑可发现“有明确解剖学上的和生理学上的”病态变化。虽然我们称这种由器质性脑病所致的心理疾病为器质性的，但这决不含有说“精神分裂症和躁狂抑郁症不可以是某种脑病的结果”的意思；后者系根据目前科学技术水平，还未能发现脑部有明显的形态学改变或肯定的生理、生化改变的心理疾患。

总的来说，由器质性脑病所引起的心理疾病的类型取决于如下因素：①病理过程的反应速度；②脑损伤的广度和严重度；③脑损伤的持续时间；④局灶性损害的存在；⑤个体的先天易感倾向。

我们可以根据下列标准将器质性脑病综合征进一步分类：

1．病人是否存在广泛的或特定的心理功能损害。如累及认知、情感、大体行为损害称为广泛性心理功能损害；仅累及其中一部分者，称为特定心理功能损害，例如仅累及了思维、知觉、情感或记忆。

2．起病形式为急性还是慢性。

3．是否存在实质性的脑功能障碍，其脑功能障碍是广泛性的或局灶性的。如颅内压增高，可导致广泛性的脑功能障碍。而颞叶肿瘤则以局灶性脑功能障碍为多见。

本文将器质性脑病综合征分为3类，即急性广泛性心理功能障碍，慢性广泛性心理功能障碍，特定心理功能障碍。

1．急性广泛性心理功能障碍，通常被称为急性器质性精神病或急性脑病综合征。或称之为谵妄，其最重要的临床特征是意识障碍。脑功能损害是广泛的，原发病因往往是脑外的，如呼吸衰竭导致的缺氧症。

2．慢性广泛性心理功能障碍，通常称为慢性器质性精神病或慢性脑病综合征，亦称为痴呆。主要临床特征是全面的智力障碍，同时伴情感和行为障碍。其脑功能障碍是广泛性的，原发病因多存在于脑内，如阿尔茨海默病。

3．特定的心理功能障碍。往往表现为思维、知觉、情感或记忆的一种特定损害，也可表现为人格障碍或类分裂样精神病，其中部分病人确有实质性的局部脑损伤。

二、临床表现

1．谵妄综合征（delirium syndrome）　谵妄常常是躯体疾病的伴发病，在普通内、外科病房的发病率为5%～15%，外科监护病房的发病率20%～30%。其中大部分病人可以很快缓解，故请精神科医师会诊者较少。

关于谵妄的原因，应以病因、易感因素及诱因等3个方面来考虑。

病因总是生物学性质的，即发生在病人躯体方面的器质性病理过程，有时是几种躯体病理情况交织在一起，联合引起谵妄。几乎所有的躯体疾病都有引起谵妄的潜在可能性，其中又以感染发热及药物所引起的谵妄最为常见。此外，不同年龄组的人其引起谵妄的病因也往往各有侧重，例如：童年期以感染发热、药物、癫及外伤较为多见；老年期则以脑血管病、药物或药物戒断、心脏病较为多见。

虽然每个人在遭受躯体病害之后都有发生谵妄的可能性，但易感程度也就是发生谵妄的难易性却是因人而异的，这种差异便是由个体的易感因素造成的。已有的研究发现，谵妄的易感因素有①年龄：老年期及婴幼儿期；②酒瘾、药物依赖或长期使用具有精神活性作用的药物者；③脑部原有某种器质性或损伤者；④患有慢性心、肺、肝、肾及内分泌疾病者；⑤外科手术恢复期。

所谓谵妄的诱因即诱发因素，指的是在谵妄病因作用的酝酿过程中，促使其临床症状得以提前出现的内外因素。研究表明，易于促进谵妄发作的诱因有以下几点：①心理上的恐惧、紧张及严重焦虑；②疲劳、睡眠不足或失眠；③外界刺激过多或过少；④环境过于恐怖，过于陌生，过于单调。

谵妄的起病大多是急性的，突如其来的，但部分病人可有1～2d的前驱期，表现为怠倦、焦虑、恐惧、警惕、坐立不安、对声光刺激过分敏感、失眠、多噩梦等。充分发展的谵妄症状有

（1）意识障碍：主要是意识清晰水平的下降，清醒程度以及对外界情况的察觉与注意都减退，通常表现为昼轻夜重，也有1d内多次波动者。在谵妄的诸多症状之中，意识障碍是最根本、最重要的，是诊断谵妄的重要依据。在有些意识障碍程度较轻的病例，只表现为有点神志恍惚或谈话内容突然离题，显得心不在焉，意识障碍并不明显，而这些正是最容易被误诊的。但有意识障碍的病人痊愈后不能回忆病中情况，这是可疑病例回顾性诊断的要点。

（2）知觉障碍：知觉障碍也是谵妄最常见的症状，其表现包括错觉、幻觉及定向障碍。谵妄时的错觉以错视最为常见，其次是错听。谵妄时幻觉的出现率为40%～70%，也以幻视最为常见，在震颤性谵妄（即戒酒性谵妄）、感染发热性谵妄及药源性谵妄时，幻觉内容往往带恐怖性质，病人常因此而感到惊慌恐惧，并可做出防卫或逃避反应，有时会因此引起伤人或自伤的后果。此外，谵妄病人还常有定向障碍，程度较轻时，只有时间定向障碍，或者继而加上地点定向障碍，重度谵妄时也可出现对人物的定向障碍，更进一步甚至可发生自我定向障碍。

（3）思维障碍：谵妄时由于意识清晰度降低，注意力不集中，所以思维过程变慢，思维结构显得松散甚至凌乱。谵妄病人还常有妄想，这种妄想往往继发于错觉或幻觉，即对知觉失真所作的错误解释，妄想内容通常是不系统、不持久的，有时可通过解释说服而得到纠正。

（4）记忆障碍：谵妄时由于意识不清，所以对新信息难于铭记与保存，瞬间记忆及短时记忆都发生障碍。谵妄过去之后，病人对病中经历常只有零星片段的记忆，或甚至全部遗忘。

（5）情绪障碍：最常见的是焦虑、抑郁及情绪不稳，也容易受错觉、幻觉或妄想的影响而发生相应的情绪变化。

（6）精神运动障碍：主要表现为精神运动不协调性兴奋，重的可不停喊叫、扭动、翻滚，无目的摸索或抓攫，有的病人可表现为重复动作与刻板动作。亦有表现为精神运动抑制者，甚至可静卧不动，逐渐陷入昏睡或昏迷状态，少数病人在病程中可由兴奋躁动转变而成精神运动抑制，往往表示病情加重，甚至是陷入昏迷的先兆。

（7）不自主运动：谵妄时除精神运动障碍之外，还可出现神经病学症状的不自主运动，常见形式有震颤、扑翼样运动及多发性肌阵挛。震颤以戒酒性谵妄最为典型。扑翼样运动与多发性肌阵挛都是谵妄的示病性（pathognomonic）症状，它们的出现表明有谵妄存在，如没有也不能否定谵妄的诊断。

（8）自主神经功能障碍：谵妄时常有自主神经功能障碍，其表现形式因原发病因而异，因此各式各样的自主神经症状都可出现。以精神症状为突出表现的病人如伴有明显的自主神经症状，应当警惕谵妄的可能性。

（9）睡眠－醒觉节律障碍：谵妄时常有睡眠－醒觉节律障碍，典型表现是白天嗜睡和夜间失眠。

（10）病情呈波动性：谵妄的各种症状在1d之内常有起伏波动，通常是晚上重白天轻，有的学者称之为“日落效应”（sundown effect）。

2．痴呆综合征　痴呆是一种获得性智力、记忆和人格的全面受损，但意识并无异常。根据西方国家的调查资料，引起痴呆的最常见原因为阿尔茨海默病，占痴呆总数的48%～65%，其次为多发性梗死性痴呆，约占10%，酒精中毒性痴呆也将近10%。

脑变性病所引起的痴呆其起病及病程都是很缓慢的。临床上早期主要表现为兴趣及工作效率减退、思维迟钝，近记忆力减退，注意力不集中等。早期表现不典型，不易察觉，在回顾病史时，不论是病人本人或其家属往往都说不出准确的发病时间，有的病例是因社会环境改变或者合并其他躯体疾病后才被周围人发现。此时病人病前的性格特点可表现得更为突出。其衰退程度常受病前社会技能发展水平的影响，社会技能较高者衰退较晚。由于记忆障碍，领悟困难，以及病前性格特点的影响，可导致短暂、多变、片断的妄想观念（如被盗窃和被害等）。在痴呆的晚期，智力减退与人格衰败都十分严重。病人的记忆力极差，事情刚过便忘，可出现严重的时间、地点、人物定向障碍，经常发生出门走失的情况，即使在自己家里也总是睡错床铺。思维贫乏，言语单调或缄默不语，行为刻板重复而无目的。智力的进一步衰退，可出现肢体瘫痪，大小便失禁，整日卧床，生活不能自理。

3．特定心理功能障碍

（1）遗忘综合征（amnestic syndrome）又称柯萨可夫综合征（Korsakoff syndrome），是一种以记忆减退为主要或唯一临床表现的器质性心理障碍，无意识障碍，其他认知功能并无缺损。

临床上病人表现为严重的近记忆障碍，病人对当时发生的事件可以马上回忆，数分钟或数小时后则遗忘，特别是近期接触过的人名、地点和数字最易遗忘。为了补偿这方面的缺陷，常产生错构或虚构，病人对自己的近期活动往往能进行详尽、生动的描述，查证时却无此事。

遗忘综合征的主要原因为酒中毒，发病机制可能是由于酗酒造成维生素B1缺乏所致，造成乳头体、海马、视丘内背侧核群等间脑与额叶结构损害的结果。其他一些损害双侧边缘系统内侧的病因如头部外伤；大脑后动脉系统出血、血栓形成或栓塞；单纯疱疹脑炎；一氧化碳中毒；第三脑室及颞叶内侧面脑瘤；双颞叶外科手术后等都可以引起本综合征。

（2）脑部局灶性损害所致心理障碍

①额叶症状群：常有人格改变。病人对行为脱抑制、刻板、随便、多言，喜欢开玩笑和恶作剧。病人对自己行为的判断力受损，遇事不考虑后果，易出现性犯罪。情绪障碍多表现为欣快，注意力涣散。智力一般无明显损害，但抽象思维，想像力生动性均有所减退。

②顶叶症状群：较少出现精神症状，而以神经心理障碍为主，往往易被误诊为癔症。非优势半球的顶叶损害可出现视－空间感觉障碍，优势半球损害则可出现失语、左右定向障碍，数字失认、失写。

③颞叶症状群：常出现智力缺陷，尤其是优势半球的损伤，慢性颞叶损伤常出现以攻击行为和情绪不稳为特点的人格改变。颞叶损伤可引起癫发作，还可出现精神分裂症样精神障碍。单侧颞叶病变可导致学习困难，优势侧可影响言语功能，双侧病变可产生遗忘综合征。

④枕叶症状群：枕叶损伤可出现复杂的视觉障碍，故易被误诊为癔症；可造成视觉缺损，以后产生视幻觉，易误诊为非器质性心理障碍，所以应做视野检查和视觉失认的测验。

⑤胼胝体症状群：胼胝体的损伤将影响双侧半球的功能，按其受损部位不同，症状亦可有不同。前部以情感障碍为主，后部则以智力缺损更为突出。还可出现情感淡漠、定向障碍、记忆减退、人格改变、木僵及痴呆等症状。

⑥间脑和脑干症状群：间脑和脑干部位受损，最常见的特征性症状是遗忘综合征，睡眠过度和运动不能缄默综合征。同时可伴发进行性的智力损害、情绪不稳、欣快、暴怒等。垂体功能受损可出现内分泌功能障碍，病人会出现贪食及肥胖。

三、临床诊断

1．器质性脑病综合征的诊断原则　临床上表现为意识障碍，智力减退或遗忘综合征者，均应考虑器质性脑病综合征的可能。单纯心理障碍的临床症状不能作为器质性精神病的定位诊断。必须依靠详细询问病史、体格及神经系统检查。实验室检查在病因诊断中起重要作用，血、尿常规，胸部透视及脑电图检查应作为常规检查，必要时可做脑脊液、脑血管造影、CT及磁共振等特殊检查。从病史与临床检查中发现病人可疑的器质性心理障碍的迹象时，即使当时尚未发现肯定的阳性神经体征，仍应继续观察与检查，以免漏诊。在作鉴别诊断时要做到：①首先要鉴别是器质性的还是功能性的；②若明确为器质性的，再鉴别是急性还是慢性的；③进一步作病因诊断。

2．诊断步骤和方法

（1）详细收集病史：起病形式与症状发展对诊断有重要意义，应详细了解。由于疾病的影响，病人不能正确叙述发病经过，必须从家人或亲友中获取。应重视病人的各种主诉，从心理障碍的发生发展规律，寻找器质性脑病的证据。

（2）精神检查：对疑有器质性脑病的病人，应判定其意识及智力的状况。临床上常采用简易方法进行检查。如对病人年龄、出生地点、重大事件及人物的回忆和描述，倒数数字和连续心算，告诉三件事物的名称然后让病人复述等。国际上通用的有简短精神状况检查及长谷川痴呆量表（Hasegawa’s dementia scale）等方法。

（3）躯体检查：应经常反复地作详细的神经系统检查，除对脑神经、锥体束、锥体外束及小脑功能做全面检查以外，还应注意有无神经系统软体征。

（4）实验室检查：除血、尿常规检查外，还应检查血红蛋白、血沉、血尿素氮和电解质，脑脊液生化及细胞学测查，以及内分泌功能等。

（5）特殊检查：头颅CT及脑电图检查宜常规进行，必要时可进一步做磁共振等检查。对疑有智力记忆障碍的病人，还可进行韦氏成人智力测定（WAIS）及神经心理学测定。

CCMD－3的诊断标准如下：

［症状标准］

（1）有躯体、神经系统及实验室检查证据；

（2）有脑病、脑损伤，或可引起脑功能障碍的躯体疾病，并至少有下列1项：①智能损害综合征；②遗忘综合征；③人格改变；④意识障碍；⑤精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；⑥情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征等）；⑦解离（转换）综合征；⑧神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）。

［严重标准］　日常生活或社会功能受损。

［病程标准］　精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。

［排除标准］　缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据。

四、治　　疗

各类器质性脑病综合征的病因不一，治疗方法各异。其治疗原则一般为病因和躯体治疗、精神科对症治疗和良好的护理。

1．病因和躯体治疗　当器质性心理障碍的病人已明确病因诊断，针对病因积极治疗为最根本的治疗措施，如感染性心理障碍，要加强对感染的控制；中毒性心理障碍，要积极排毒、解毒；脑肿瘤所致的心理障碍，要尽可能争取手术治疗等。多数病人的原发疾病治愈后，精神症状也随之解除。对目前尚无有效的对应治疗措施的器质性心理障碍，可作支持疗法、预防继发感染等躯体治疗措施。

2．精神药物治疗　一般而言，应尽可能少用药物，尤其避免使用任何可能加重意识障碍的药物。但当有急性意识障碍的病人过度兴奋、烦躁不安时，如不及时控制，不但影响治疗的进行，还可导致衰竭、骨折和其他并发症。但用药时须注意白天用药应使病人安静，但不要诱导睡眠；晚间用药则有助于病人睡眠。利培酮、奥氮平等新型抗精神病药物可用来改善病人精神症状。多奈派齐、石杉碱甲等药物可改善痴呆病人认知功能。酒精戒断导致的器质性状态不宜使用氯丙嗪，因为氯丙嗪能增加抽搐的危险性。苯二氮类药物不引起肝性脑病，可用于肝功能衰竭的病人，可使夜间睡眠增加，但由于有镇静作用，避免日间使用，以免使病人更加困倦。总而言之，药物的选择，要注意躯体疾病的用药禁忌证和药物的不良反应，用药剂量不宜过大，待精神症状改善后即应停药。

3．加强护理　良好的护理直接关系到器质性心理障碍的预后和结局。既要注意对躯体疾病的护理，又要注意心理障碍的特殊护理。有些病人如老年性痴呆、一氧化碳中毒性心理障碍病人的死亡原因常为骨折、压疮和肺炎，应特别加强护理。

五、预　　后

各类器质性脑病综合征病因及病理机制不同，预后也有明显差异。

谵妄的预后一般是良好的，病程一般是短暂的，因原发病因及谵妄程度的不同，大多数病例常在数小时、数天或一两周内缓解，极少有超过1个月者。但并非所有的谵妄病例最终都能缓解，有的由于脑部发生不可逆性的病理改变，后来转变成其他性质的器质性心理障碍，如痴呆等。有功能性精神病潜在倾向的病例可因谵妄而诱发，在谵妄症状消失之后，出现功能性心理障碍典型症状。也有部分病例由于原发性疾病的恶性发展，或者由于长期兴奋躁动、不进饮食而引起躯体功能衰竭，可致死亡。此外，非精神科住院病人的意外死亡如跳楼致死等，有相当一部分是由于谵妄时的幻觉、妄想及定向障碍影响所致。

痴呆的预后较差，大多表现为不可逆性的进行性发展，只有15%的痴呆病例其病因是可以治疗的，例如甲状腺功能减退所致的痴呆或维生素B12缺乏所致的痴呆，在及时得到有效治疗之后，病人的智力可以恢复正常。因此，医务人员的重要任务便是及早发现可逆性痴呆，并在脑部未发生永久性损害之前给予充分治疗。

关于遗忘综合征的预后，Victor等曾进行了245例Korsakoff综合征的随访研究，发现1／4的病人完全康复，生活及工作能力恢复；约1／2的病人病情进步，但仍残留一定程度的记忆减退；1／4的病例记忆减退毫无改善，须长期住院在监护之下才能生活。