儿童多动症注意障碍

注意缺陷障碍（attention deficit and hyperactivity）主要特征是明显的注意不集中和注意持续时间短暂，活动过度和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。国外报道学龄儿童中患病率3%～5%，近半数起病于4岁以前，男性多于女性，性别比4∶1～9∶1。国内调查发现患病率1．5%～10%。

一、病　　因

本病的病因至今仍未弄清楚，目前认为是多种因素相互作用所致。发病相关因素如下：

1．遗传　注意缺陷障碍具有遗传倾向，病人双亲患病率20%，一级亲属患病率10．9%，二级亲属患病率4．5%。单卵双生子同病率51%～64%，双卵双生子同病率33%。寄养子研究发现，病人血缘亲属中患病率高于寄养亲属。此外，有人认为多基因遗传可能是本症的遗传方式。

2．生物化学因素　研究表明，本病可能与中枢神经递质代谢缺陷有关，主要包括：①病人尿中甲氧羟基乙二醇（MHPG）明显低于正常儿童，如家族遗传因素阳性者更为明显；②本症患儿尿内多巴胺代谢产物高香草酸（HVA）含量低于正常儿童；③患儿血小板单胺氧化酶（MAO）降低。此外，有人认为本症与5－羟色胺代谢失调有关，如全血5－羟色胺水平降低，服中枢兴奋药治疗，症状改善后，全血5－羟色胺水平可升高。

此外还发现部分病人血铅水平升高，血锌水平降低，但头发中锌含量升高。

3．神经解剖和神经生理　正电子发射断层成像（PET）研究发现，多动症病人运动前区及前额叶皮质的血流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区对注意和运动的控制有关。磁共振成像（MRI）发现病人额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显。

4．发育异常　病人的母孕期或围生期并发症多，幼年期有动作不协调，语言发育延迟等问题。

5．心理社会因素　家庭环境和教育的方式可能有影响。如家庭不和、父母感情破裂、父母对孩子过分溺爱或放任自流均可增加儿童发生多动症的危险性。

6．其他因素　营养问题、维生素缺乏、食物过敏、食品的调味剂或添加人工色素等可能使儿童容易产生多动症，但这方面意见不一，且对照研究资料较少。

二、临床表现

1．注意障碍　是主要症状之一。注意力不集中、不能专心听课、做作业也心不在焉。平时容易丢三落四，经常遗失玩具、学习用具或其他随身物品，忘记日常的活动安排。程度轻者对某些感兴趣的活动能集中注意，重度者对任何活动都表现注意力涣散。

2．活动过多和冲动　病人经常显得很不安宁，手脚的小动作多，在座位上扭来扭去，在教室或其他要求安静的场合擅自离开座位，到处乱跑或攀爬，难以从事安静的活动或游戏，仿佛精力特别旺盛。在采取行动前缺乏思考、不顾及后果，凭一时兴趣行事，为此常与同伴发生打斗或纠纷，造成不良后果。不能安静听课，小动作明显增多，坐不住，不遵守课堂的秩序和纪律，常干扰同伴，或不能耐心地排队等候。情绪不稳定，容易过度兴奋，也容易因受挫折而情绪低沉或出现反抗和攻击性行为。要求必须立即满足，否则就哭闹、发脾气。

3．学习困难　本症病人大多数智力正常或接近正常，由于注意缺陷和多动，影响了病人在课堂上的学习效果及完成作业的速度和质量，造成学业不良。

4．神经心理的发育异常　病人的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差，如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣都不灵便，左右分辨困难。少数病人伴有语言发育延迟、语言表达能力差、智力低下等问题。智力测验显示部分病人的智商偏低，言语智商高于操作智商，注意集中量表得分较低。

5．品行障碍　注意缺陷障碍与品行障碍的同病率高达30%～58%，往往表现不听从父母和老师的管教，攻击行为和一些不符合道德规范及社会准则的行为，如打人、辱骂、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫及说谎、逃学、流浪不归、欺骗等。

三、诊　　断

诊断主要依据家长及老师提供的病史，全面的躯体检查及精神检查对于诊断十分重要。

诊断标准（CCMD－3）：

【症状标准】

（1）注意障碍，至少有下列4项

①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；

②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆；

③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；

④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误；

⑤丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）；

⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；

⑦做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事；

⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听；

⑨在日常活动中常常丢三落四；

（2）多动，至少有下列4项

①需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去；

②上课时常小动作，或玩东西，或与同学说悄悄话；

③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；

④十分喧闹，不能安静地玩耍；

⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待；

⑥干扰他人的活动；

⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎；

⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；

⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。

【严重标准】　对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。

【病程标准】　起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月。

【排除标准】　排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。

四、鉴别诊断

（一）精神发育迟滞

智力低下儿童常有多动症状，但主要症状是智力低下和社会适应能力缺陷，学习接受能力差，成绩不良，多数仅能达到较低水平，重度者不能接受教育，判断力和理解力差等特点可与多动症区别。两者并存者，可分别作出诊断。

（二）精神分裂症

早期可能表现为不遵守学校纪律、活动过多、上课注意力不集中、学习成绩下降等，容易与多动症混淆。但精神分裂症病人会逐渐出现其特殊症状，如幻觉、妄想、情感淡漠、孤僻离群、行为怪异等，据此与多动症相鉴别。

（三）品行障碍

某些品行障碍的儿童也常表现不安心学习、多动，但基本突出问题是以反复的、持续的违反社会道德准则，侵犯别人和公共利益的反社会行为。

（四）抽动障碍

主要表现为头面部、四肢或躯干肌群不自主的快速、短暂、不规则抽动，如挤眉弄眼、耸肩、歪颈、挥手等，也可以伴有不自主的发声抽动，易被误认为多动或顽皮，通过仔细的精神检查容易发现抽动症状的特点，可与多动症相鉴别。但需要注意抽动障碍病人约20%合并多动症。

（五）儿童孤独症

孤独症病人伴有多动、冲动和注意障碍的同时，还具有言语障碍、人际交往和沟通困难、兴趣和活动内容局限等典型临床表现，据此与多动症相鉴别。

（六）情绪障碍

儿童在焦虑、抑郁或躁狂状态的情况下都会表现为活动过多、注意力不集中。多动症病人也可能因为经常受到老师和家长的批评，或因为要求没有满足而产生焦虑、不愉快情绪。两者的区别在于情绪障碍患儿的首发和主要症状是情绪问题，病程呈发作性，持续时间较短。多动症表现的是长期持续性注意缺陷和活动增多。

五、治　　疗

对于注意缺陷障碍的治疗主要是采取教育引导、行为疗法和药物治疗相结合。需要家长和老师的密切配合，针对患儿的特点耐心进行教育和管理，避免对病人歧视、惩罚或其他不当的教育方法。可恰当运用以表扬、鼓励为主的方法，使患儿提高学习的自觉性，克服注意力涣散和多动。合理安排日常作息时间，动静结合，培养良好的生活习惯。

药物可改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患儿与家庭成员的关系。

1．中枢兴奋药　是治疗注意缺陷障碍的首选药物，有效率为70%～80%。目前临床常用的药为哌甲酯，剂量10～40mg／d，早晨、中午服用。匹莫林，每日早晨服药1次，剂量为20～40mg。这类药须在医生的指导下应用，症状轻者、6岁以下和14岁以上儿童应尽量少用或不用中枢兴奋药。此类药物可能会影响生长发育，因此每周六、日及节假日停用。其他药物不良反应用有食欲缺乏、失眠、头晕等，一般在用药4周到6个月内消失。疗程可视病情而定，可间断用药数月至数年。

2．抗抑郁药　包括丙米嗪（米帕明）、氯米帕明或氟西汀。一般不作为首选药物，只有当中枢兴奋药无效，或合并抑郁症、品行障碍或抽动障碍时选用。

3．α2去甲肾上腺素能受体激动药　可乐定能改善注意力不集中、多动和情绪不稳，也具有减少抽动症状的作用，适用于合并抽动症状、攻击行为、对立违抗行为以及失眠的多动症病人。