青少年期心理障碍的防治

预防为主是我国医疗卫生工作的四大方针之一，这对青少年期心理障碍具有非常重要的意义。儿童从出生到成人，生理和心理处于成长和发展过程，随着年龄的增长，经历着各个不同阶段，而各个阶段都有其特殊性。因此，针对儿童少年各个阶段的不同生理特点，积极开展儿童心理卫生工作。可按国际三级防治的模型，开展各项措施。

第一级：提高心理健康素质，防病于未然

加强社会性宣传教育：通过大众媒介，对广大公民进行儿童心理卫生知识教育。利用婚前教育、孕前、产前和围生期保健，计划生育教育和常规妇幼保健工作等机会，充实有关优生优育、儿童心理发展的知识内容，对将成为父母的人群加强针对性的教育。提高父母的心理和文化素质。因为家庭是儿童早期生活及教育打基础的重要场所，家庭关系、气氛、父母的教育方式方法，对儿童的个性培养、行为养成、道德品质等发展有着重要意义。有关机构可通过举办家长学校的形式，进行各阶段儿童心理卫生知识教育，以取得家长的配合，为儿童心理发展创造良好的环境。这样可大大降低儿童、少年心理障碍的发病率。

第二级：普查早发现、早干预、除病于萌芽状态

在儿童精神病学及心理学家的指导下，在幼儿园及学校对每个儿童建立心理卫生保健记录卡。对教师及家长进行培训，尤其是教师掌握儿童心理卫生知识很有必要。由于许多家长受知识文化素质的限制，不易发现儿童早期的心理障碍，而教师具有一定的教育心理学基础，易掌握这方面知识、及时发现问题。通过保健记录卡，及时记录儿童的学习困难、行为障碍、性格缺陷等心理问题，根据所记录的不同情况，组织家长进行行为矫正等各种治疗，争取及早发现、及时干预，达到除病于萌芽状态的目的。

第三级：治疗心理障碍，促进健康

由专门的医疗机构担负为患儿治疗，并培训专业人员，指导开展工作的责任。儿童少年期心理障碍的治疗方法主要有心理治疗，针对性行为矫正及药物治疗。

（一）心理治疗

个别心理治疗，是由心理治疗师定期与某一患儿谈话，使他逐渐理解自己的病情，并能调整情绪和改善行为。方法有支持疗法、行为疗法、疏泄疗法等，一般每周与患儿交谈一两次，每次40min，主要适应证包括焦虑、抑郁、恐怖等儿童情绪障碍及行为退缩、人际交往困难等。集体心理治疗，是将一些经过选择的患儿安排成组，定期在治疗师的引导、启发与帮助下进行治疗性聚会，以解决心理冲突，疏解郁结情绪，矫正不良行为。小组一般以5～7人为宜，每周1次，每次1～2h。主要适应证为儿童焦虑症、恐怖症、强迫症、品行障碍及人际交往困难等。

（二）家庭治疗

是将家庭作为整体进行心理治疗的方法，通过治疗师对家庭中全体成员有规律的接触与交流，促使家庭发生某些变化，同时使家庭中病人症状消除和减轻。时间与次数依据具体情况而定。主要适应证为儿童及少年期情绪障碍、品行障碍、学业问题、各种心身疾病等，在家庭治疗同时，可对小儿实行其他形式的治疗。

（三）行为治疗

采用一系列特定的程序和方式，在患儿身上建立一些适应社会的良好行为，纠正及消除一些不适应社会的不良行为。又可分为系统脱敏法、冲击疗法、示范法、阳性强化法、厌恶疗法等，主要适应证为焦虑症、恐怖症、强迫症、社会功能不良等心理障碍。

（四）认知治疗

通过纠正不正确的认知，来达到改变患儿不良的情绪或行为。主要适应证为各种情绪障碍，如焦虑、恐怖、抑郁、急性应激反应等，以及多动、冲动行为等各种行为障碍。

（五）语言障碍的矫治训练

会说话，不是与生俱来的，它是后天由模仿成人开始而逐渐学会的。因此，家长应与儿童多说话交流，让其锻炼多看、多听、多说、多想和多模仿，通过感受与实践，逐步提高语言的理解与表达能力。相反，如果家长很少与儿童交流，在家很少说话，不去刻意地训练他，儿童就学不到完美而丰富的语言，甚至讨厌说话，或不愿与人说话，就会造成语言器官发育缓慢，至三四岁还不会说话，即言语发育障碍，将会严重影响儿童的身心健康。有资料表明，在小学中至少有2%～5%的儿童无法达到令人满意的说话和语言标准。针对儿童语言障碍的不同情况可采取各种矫治训练。如对理解与表达不良的儿童，可用自然法矫正，包括：①听语言指物，即由老师指着桌子、杯子、笔等发音，由患儿根据老师发音指出物体；②指物说名称，由老师指物多次重复名称后，老师指向某物，让患儿说出物品名称；③学习简单音节的口语对话，学习念儿歌，诵读诗歌等训练方法，这种方法，需父母参与，反复对患儿进行训练，效果更好。另外，口吃也是常见的一种语言节律障碍，常用的矫治训练有阴影法、依赖法、节拍法、遮蔽法等，如阴影法，即让口吃的儿童少年跟随治疗师大声的朗读同一文章，据研究，按此疗法练习一般时间后，口吃现象会逐渐消除，训练选用的文章，应由易到难；训练时需家长配合，平时患儿说话时避免打断、催促等，一切顺其自然。

（六）社会能力训练

儿童的社会能力包括社会适应能力和社会交往能力。社会适应能力指儿童独立处理日常生活，与承担社会责任，达到与其年龄和所处的社会文化条件所期望的程度。儿童的社交能力，是指儿童运用言语或姿势、动作和表情等非言语手段，与人们互相交往沟通的能力。可从以下几个方面来打好社会能力的基础：

1．改善教养方式　改进不利于社会交往的教养方式，如过分溺爱子女，或对儿童过分严厉，以致畏怯、退缩，不敢与人交往。

2．创造交往条件　为儿童从小创造条件，与更多儿童交往。随着城市现代化程度增高，人们生活交流的环境，尤其是小孩活动，相互交流的空间越来越小，有时小孩甚至长年累月地足不出户，更易引起社会能力的缺陷。

3．指导儿童进行交往　家长、老师应积极指导儿童主动、大方和有礼貌地与同伴或成人交往。在群体活动中，主动积极帮助他人，玩具和食物懂得分享；学会控制自己，不随便发脾气等。预防并及时制止与同伴争吵、骂人、厮打或互相不理睬等不良交往方式。

4．培养自我服务与劳动习惯　鼓励儿童学会生活自理技能，是适应社会活动的最主要组成部分。鼓励儿童面对困难不气馁，做错不责怪，逐步促进其独立性和自信心。

（七）药物治疗

儿童期心理障碍的主要治疗方法是心理治疗及有针对性的矫正训练，但对一些严重的心理障碍可适当使用精神药物来控制。在使用精神药物前，须详细了解病史（如以往有无严重的肝、肾、心血管疾患和药物过敏史等），仔细体检和行必要的常规化验，如血、尿常规、肝功能检验等。根据病情的具体情况，选择精神药物进行治疗。儿童用药一般首选一种药物，尔后视药物效应情况，必要时也可用两种药物联合治疗。用药以口服为主，起始剂量宜小，逐渐增至有效剂量。由于个体对药物的吸收、代谢情况不同以及药效敏感性不同，因而有效剂量及剂量的调节应根据患儿的具体情况而异。药物的选择、合适的剂量、无不良反应是用药的关键。用药过程中须定期检查血常规、肝功能和心电图，评定疗效，观察不良反应。一旦症状控制不需继续服药者，可试行停药，但应逐步减少药量，以免发生撤药反应。

儿童少年期心理障碍的治疗已在各节中述及，下面介绍常用的几种精神药物使用的方法：

1．抗焦虑药　主要适用于儿童情绪障碍，焦虑、紧张、恐怖症状突出者及梦游症患儿。一般选用一种药，剂量不宜过大。谨慎给药，避免产生对药物的滥用和依赖。参考用药及剂量：①盐酸丁螺环酮片，为非苯二氮类抗焦虑药，对各种类型的焦虑状态有效率在50%以上，对于焦虑所伴随的抑郁状态也有较好的效果。本药不成瘾，不嗜睡，不产生肌松作用，对认知功能不产生影响。停用后不产生戒断综合征。但起效缓慢。可30～60mg／d，分次服用。②氯硝西泮0．5～2mg／d，分次服。③艾司唑仑0．5～2mg／d，睡前服。④阿普唑仑0．2～0．8mg／d，分次服。后几种苯二氮类药物一般不良反应轻，常见有头晕、疲乏无力、嗜睡，少数可发生口干、共济失调、视物模糊、排尿困难、食欲缺乏等。

2．抗抑郁药　主要适用于儿童情绪障碍、睡眠障碍、遗尿、行为障碍、强迫症，伴抑郁的焦虑症以及恐怖症等。目前推荐5－羟色胺再摄取抑制药（SSRI）作为治疗儿童抑郁障碍一线药物，其他新型抗抑郁药如文拉法辛、米氮平等为二线药物。SSRIs药物中选择顺序是氟西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰。药物剂量氟西汀20～40mg／d、舍曲林50～150mg／d、氟伏沙明50～200mg／d，西酞普兰10～30mg／d。SSRIs的半衰期都较长，大多在18～26h，每日只需服药1次，见效需2～4周。常见不良反应有胃肠道症状、激动不安、出汗、头痛、静坐不能等。少数报道氟西汀可引起躁狂发作，情绪不稳定，还有报道服用SSRIs可出现自杀意念和癫发作。总体安全性高于传统三环类抗抑郁药。

上述药物治疗无效或经济困难者可选用传统抗抑郁药，如氯米帕明50～100mg／d，分2～3次服用；阿米替林12．5～75mg／d，分2～3次服用。常见的不良反应有食欲缺乏、恶心、口干、视物模糊、震颤、便秘、多汗、心率加快、心电图改变等。治疗中应密切观察不良反应，监测心电图P－R间期及QRS波群变化，一旦有问题应及时停用。儿童停用抗抑郁药时，可产生撤药反应，如胃肠症状（腹痛、恶心、呕吐）、头痛、易激动、失眠等症状。

3．心境稳定剂　包括碳酸锂、丙戊酸盐及卡马西平等，主要适用于品行障碍，伴有冲动、攻击、过度兴奋、暴力行为等心理障碍。2000年Davanzo等总结文献，提出如下用药方案：无并发症的单纯躁狂首选碳酸锂，混合型躁狂宜选丙戊酸盐；快速循环型常需要两种心境稳定剂合用；碳酸锂对躁狂－抑郁间断发作者，比对持续发作者的效果好；有情感障碍阳性家族史者对碳酸锂反应好；女孩对卡马西平的反应不如男孩；根据个体的不良反应情况选药。

治疗前应详细体检及化验、心电图检查。用药从小剂量开始，逐渐加量，碳酸锂治疗量250～1　000mg／d，丙戊酸盐200～600mg／d，注意观察疗效及不良反应，定期检查肝功能，有条件者应监测血锂浓度（儿童血锂浓度0．6～1．2mmol／L），一般治疗不超过2～3月。丙戊酸盐常见不良反应有胃肠道反应，如厌食、恶心、呕吐；少数病人出现淋巴细胞增多、血小板减少、脱发、嗜睡、无力、共济失调；极少数患儿出现肝脏毒性，血清碱性磷酸酶升高、氨基转移酶升高。国外有中毒致死病例报道，多死于肝功能衰竭。锂盐主要不良反应有①轻度反应：食欲缺乏、无力、呕吐、腹泻、手震颤、共济失调、口渴、多尿；②中度反应：肌张力增高、腱反射亢进、嗜睡、构音障碍、不自主运动；③重度反应：出现中毒性脑病征象、意识障碍，直至昏迷、死亡。对于高热、急性感染、中枢神经系统病变、腹泻、营养不良、肿瘤、肾病等儿童禁用锂盐。

锂中毒治疗措施：①停用锂盐；②促进锂盐排泄，及时给予静脉滴注生理盐水，并给予渗透性利尿药利尿；③病情严重者，可应用激素，采用透析疗法；④对症处理，维持生命体征，维持水、电解质平衡，保持营养摄入。

4．抗精神病药　主要适用于儿童精神分裂症、抽动症和抽动－秽语综合征、品行障碍等。目前一般选用等新型药物。常用剂量：利培酮1～3mg／d、奥氮平5～20mg／d，分2～3次服用。不良反应有嗜睡、体重增加等。