在糖尿病肾病中的应用如何

目前，有充分的证据显示，ACEI在1型糖尿病患者中有肾保护作用：早期关于卡托普利的研究显示，卡托普利可以减少临床型肾病患者的蛋白尿并可以使其肌酐清除率下降的速度延缓约50%，随后欧洲微量蛋白尿——卡托普利研究，发现卡托普利治疗伴有微量白蛋白尿的1型糖尿病患者可以减缓临床型肾病的发生达75%，表明在肾病发生早期ACEI就具有肾病保护作用。最近关于ACEI在1型糖尿病肾病中运用的荟萃分析再一次证明了上述结果，在涉及卡托普利、赖诺普利、培哚普利等ACEI的试验中，治疗2年后，尿蛋白排泄率减少50．5%（29．2%～65．5%），进一步分析表明，它们的降低尿蛋白的作用是独立于降压作用的。在正常血压的伴有微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中，ACEI仍然有效地减少尿蛋白排泄。基于上述理由，在1型糖尿病患者临床前和临床肾病中使用ACEI是合理的。

ACEI可以延缓2型糖尿病临床前和临床肾病的进展，但缺乏防止临床肾病进展为肾功能不全的证据：对于2型糖尿病伴有临床型肾病的患者来说，尽管几个小规模的研究和REIN（the ramipril efficacyin nephropathy）研究中的亚组分析提示ACEI治疗比常规降压治疗更有效地降低蛋白尿，但是也有研究没有观察ACEI的保护作用，更重要的是缺乏大规模临床试验证实ACEI的延缓肾功能减退作用。因此，目前的指南不把ACEI作为伴有临床肾病的2型糖尿病患者的一线用药选择。

在临床前肾病中，有较多的证据提示ACEI能够延缓正常白蛋白尿和微量白蛋白尿进展到临床型肾病。对HOPE（heart outcome prevention evaluation）研究中3　577例糖尿病患者的亚组分析（即所谓MIOCROHOPE）表明雷米普利使正常或微量白蛋白尿进展到临床蛋白尿的风险减少24%，与此类似，依那普利可以减少正常白蛋白尿进展到微量白蛋白尿风险12．5%。在2型糖尿病的临床前肾病中使用ACEI可能是合适的。