糖尿病肾病治疗药物的近况如何

2型糖尿病患者的发病率近年来逐年增加，在我国已由1980年的0．67%上升到1994年的2．51%。过去认为，2型糖尿病属良性疾病，不会严重影响寿命和肾功能。但近年来发现2型糖尿病也是严重危害人们健康的疾病，特别是对肾功能的影响极为明显，由糖尿病引起的终末期肾病（ESRD，end－stage renal disease）在逐渐增加。

糖尿病肾病是糖尿病的一种并发症，因其发生直接与糖尿病有关，因此，严格控制糖尿病是治疗的基础。应该积极控制血糖，延缓肾病的发生。一旦出现肾病，应该积极控制促使肾病发展的危险因素，特别是在糖尿病肾病的早期，积极的药物治疗对延缓疾病的进展具有重要意义，到了终末期肾病阶段，肾小球广泛硬化间质纤维化药物治疗很难奏效。治疗糖尿病肾病的药物较复杂，糖尿病肾病患者要在专业医师的指导下服药。目前，对于糖尿病肾病药物治疗近况有如下几点。

（1）血糖控制：在1型糖尿病治疗对并发症影响的DCCT（Diabetes Controland Complications Trial）试验中，有1　441例1型糖尿病患者，经过平均6．5年的观察，严格血糖控制组（糖化血红蛋白7．0%）微量白蛋白尿的发生危险性降低34%～43%，而大量蛋白尿的发生危险性降低56%；在英国糖尿病前瞻研究（UKPDS）试验中，2型糖尿病患者经过12年的严格降血糖治疗，糖化血红蛋白下降0．9%，蛋白尿的发生下降34%。由此可见，控制血糖对延缓糖尿病肾病发生的重要性。因此，应该严格控制血糖维持糖化血红蛋白在6．2%～7%。但在DCCT试验中也发现，尽管严格控制血糖，仍有16%的患者9年后出现微量白蛋白尿。故单纯严格控制血糖，还不足以完全控制肾病，应同时控制其他危险因素。

（2）血压控制：单纯高血压也可引起肾损害，糖尿病患者如果并发高血压对肾的损害更明显，治疗高血压是控制1、2型糖尿病患者糖尿病肾病发展的重要措施，只要能够控制血压，目前所应用的血管紧张素Ⅱ系统阻断药、钙离子拮抗药、β受体阻断药、利尿药都可以用于糖尿病肾病的治疗。但由于不同药物的特性，应用时应根据具体情况选择。

血管紧张素系统阻断药包括血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）。其作用的特点是，能够扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内压力。糖尿病肾病Ⅰ期主要表现为肾小球高灌注压、高滤过，糖尿病患者早期开始应用血管紧张素系统阻断药，对防止肾病的发生和延缓肾病的进展具有重要意义。此外，这类药物还有抑制肾基质纤维化、增加机体对胰岛素的敏感性，减少蛋白尿以及降低心脑血管疾病病死率的作用，故可作为糖尿病肾病的首选用药。但ACEI有引起咳嗽的不良反应，肾功能不全的患者，由于血管紧张素系统阻断药减少肾小球的滤过、升高肌酐和血钾的作用，会引起肌酐和血钾的进一步升高，故对糖尿病肾病伴肾功能不全患者应用应该密切观察肌酐变化，并防止高血钾的发生。

钙离子拮抗药也有其降压特点：起效快，不受摄盐的影响，无咳嗽的不良反应，对血脂代谢无不良影响，由于其扩张入球小动脉作用强于扩张出球小动脉，以及对整体血压的降低作用，降低肾小球滤过率不明显。因此，该药不适宜单独用于糖尿病肾病早期。有研究表明，非二氢吡啶类钙离子拮抗药维拉帕米（verapamil）、硫氮酮（diltiazem）具有减少蛋白尿保护肾功能的作用。而二氢吡啶类钙离子拮抗药硝苯地平（nifedipine）、氨氯地平（amlodipine）、非洛地平（felodipine）并没有降低蛋白尿的作用，一些研究认为该类药并没有肾功能保护作用，然而，对3　700例糖尿病透析患者的回顾性研究表明两类钙离子拮抗药都有降低病死率的作用。尽管钙离子拮抗药没有直接的肾功能保护作用，但是不管是高血压肾病，还是高血压合并糖尿病肾病，都要求血压降得更低，而钙离子拮抗药有良好的降压作用，尤其是与ACEI或ARB联合应用，可以起到良好的肾保护作用。但由于非二氢吡啶类钙离子拮抗药可以加重房室传导阻滞，故如果与β受体阻断药合用时，应该选择二氢吡啶类钙离子拮抗药。

β受体阻断药：一般认为该药有降低胰岛素敏感性和对血脂代谢的不良影响，从而影响血糖控制和掩盖低血糖反应。但β受体阻断药能够降低冠心病的病死率，改善心力衰竭，对糖尿病并发心血管并发症者有益。近来研究表明β受体阻断药，特别是具有β1选择性的β受体阻断药对糖尿病患者并没有严重影响血糖代谢的作用，并且对糖尿病肾病具有保护作用，故目前认为β受体阻断药仍是糖尿病肾病并发高血压患者的治疗药物。

利尿药：该药物的特点是通过减少血容量降压，可与ACEI、ARB类药有协同作用，缓解肾小球的高滤过，虽也有影响糖、血脂代谢的不良反应，临床上一般用小药量不良反应较小，可以作为联合用药之一。

大规模临床试验表明，为了防止对肾的危害，2型糖尿病患者的血压应尽可能地降至130／80mmHg以下，对大量蛋白尿（1g／24h）患者血压应该控制在125／75mmHg之内，一般应用所有有效且耐受性良好的降压药，但要达到此目标，通常采用联合用药。通常为ACEI和钙离子拮抗药、利尿药或β受体阻断药联合应用。

（3）蛋白尿控制：因控制蛋白尿是延缓糖尿病肾病进展的重要措施之一，而ACEI和ARB是控制糖尿病肾病蛋白尿的主要药物。IRMAⅡ试验对有微量蛋白尿（白蛋白排泄率20～200μg／min）、肾功能正常的糖尿病肾病开始治疗，结果表明：ARB可以延缓从微量蛋白尿发展至大量蛋白尿的进程，并且治疗组和对照组血压并没有显著差异。IDNT试验对有明显蛋白尿（＞900mg／d）伴高血压的糖尿病肾病患者应用ARB，发现ARB较对照组和钙离子拮抗药组能够显著延缓肾病变的进展，降低病死率。对于2型糖尿病肾病大量蛋白尿、肾功能不全的患者，RENAAL试验表明，ARB可以使患者的蛋白尿下降35%～39%，延缓肾功能损害的进展。在ACEI或ARB单用效果欠佳时，有研究表明两类药物联合应用可以增强降蛋白尿效果。由于已有足够的证据表明ACEI和ARB类药的降蛋白尿延缓糖尿病肾病的作用，故美国糖尿病协会（ADA）将ACEI类药推荐为治疗1型糖尿病肾病的首选药，将ARB类药推荐为2型糖尿病肾病治疗的首选药。

（4）血脂的控制：目前尚缺乏临床研究的证据来证实调脂治疗对于糖尿病肾病进展的研究，但从血脂异常增加心血管疾病的病死率以及循证医学资料表明，他汀类降脂药具有逆转动脉粥样硬化病变、降低心血管病死率的作用。近来的一些研究表明，他汀类降脂还具有降血脂以外的其他保护肾的作用，对高血脂患者应该给予他汀类降脂药。

此外，中医中药在治疗糖尿病肾病方面也具有很独特的作用，很多患者在采用上述药物控制不良的情况下采用中药治疗，取得了很好的疗效，阻止了肾病的发展，甚至康复。