干性痛与丛性痛

临床上医生经常在对腰腿痛的患者进行临床查体和诊断时，会提到痛感的性质以及各种疼痛的名词，如神经的根性痛、干性痛与丛性痛。那么什么是根性痛、干性痛与丛性痛呢，首先从解剖学上了解一些人体解剖结构。腰骶区神经根出椎管后汇入骶丛，并集合成坐骨神经干，故当三者之一受累时，即可引起某些相似的症状与体征。主要表现在腰腿区的疼痛、麻木、运动与反射的障碍及直腿抬高试验阳性等，其中某些特点往往使临床医生难以识别，以致造成判断失误。实际上，三者病变的病理解剖部位与特点并不一致。除少数病例其中二个或三个可合并发生外，一般均为单发，并各具特征。

（1）根性痛：多是椎管或椎管外病变压迫或刺激神经根所致，其中以腰椎间盘突出、腰椎管狭窄（包括侧隐窝狭窄）及腰椎管内肿瘤等最多见。主要特点是：

①椎旁压痛。根性痛者多在椎旁有压痛，并往往向下肢放射，这是由于患节脊神经根背侧支同时受累所致，而在干性痛及丛性痛者多不出现。

②腰椎运动受限。腰椎管狭窄者以后伸受限为主，腰椎间盘突出者可表现为腰后伸、前屈及患侧屈均受限，椎管内肿瘤亦可在不同病变阶段表现出不同程度的腰椎运动受限。而干性痛及丛性痛多无此特点。

③屈颈试验。国内学者赵定麟等曾对200例根性痛患者进行屈颈试验检查，其阳性率高达95%以主。这是由于颈椎在前屈状态下，通过对硬膜囊及根袖的牵拉，增加了受累神经根的张力与压力而使疼痛加重，而干性痛及丛性痛则不存在。

④脊神经根定位症状。诸脊神经根所司感觉、运动及反射因脊节不同具有较明确的定位特征。如足1、2趾背侧皮肤感觉以腰，神经根支配为主，而足外侧缘及小趾处则为第1骶神经根支配。因此，根性痛感觉障碍及反射受累的范围较干性痛与丛性痛为局限。

（2）干性痛：以往临床多诊断为“坐骨神经痛”“坐骨神经炎”等。近年来，多数学者认为，导致干性痛的多数原因为坐骨神经盆腔出口的病变，如肿瘤、粘连、梨状肌压迫、炎症刺激等。干性痛的主要特点是：

①压痛点。多位于盆腔出口处，即环跳穴周围，局部深压时出现放射性下肢痛，其范围较根性痛明显为大，并且约60%病侧伴有腘点（胫神经走行处）及腓点（腓总神经走行处）压痛及放射痛，而在下腰区则无明显压痛及叩痛。

②下肢旋转试验。一般为阳性，单纯以出口区粘连所致者以内旋为明显，梨状肌同时受累者，外旋时亦为阳性。

③干性定位症状。其受累范围表现为胫神经及腓总神经支配区的感觉、运动及反射障碍，因此不仅范围较广，且受累的脊神经根限于第4腰椎～第2骶椎范围内。

④足底麻木。根性感觉障碍往往不能累及整个足底，而据赵定麟等统计，有90%以上的干性痛病例出现足底麻木。

（3）丛性痛：骶丛位于盆腔内，因此，盆腔内肿瘤、慢性炎症、附件疾病等均可使骶丛受累，引起症状。其中以坐骨神经干、股神经干及臀上神经为多见。因此，丛性痛可具有如下特点：

①多干性痛。即在同一病例可表现出放射性坐骨神经痛及大腿、腰骶区、膝区痛。上述症状可同时出现，也可交替出现。因病情轻重不一，数干之间受累程度也有差异。

②腰骶区扣击试验：与根性痛的区别在于，当扣击腰骶区时，患者不仅无痛感，且往往感到“舒服”；而盆腔占位性病变则为疼痛，甚至是剧痛。

③盆腔系统检查：丛性痛以女性患者多见，因此在确诊之前要进行妇科检查，以排除妇科疾病。此外，对此类疾患要注意盆腔触诊，并酌情进行肛诊检查，以排除肿瘤，必要时于清洁灌肠后，摄骨盆正位及左右斜位片，怀疑有肠道和泌尿系统肿瘤者，可以行钡剂灌肠和膀胱造影等。

④反射检查：膝反射和跟腱反射多可同时减弱或消失。