三级学科架构管理模式

一、三级学科架构模式的概念

三级学科架构：对传统的中心医院以二级学科为主的模式进行结构再造，按三级医院对专科设置的要求，将二级学科（普通外科）细化为若干三级学科（肝胆外科、胃肠外科、腺体外科等），使三级科室成为最小的医疗业务独立运行单位和经济核算单位；将2个或2个以上三级科组成1个二级学科，二级科在行政上是三级科的领导单位，业务上是三级科的指导单位，在组织建设上以二级科为载体，数个三级科和护理主病区成立一个党支部。2个或2个以上的二级学科组成院级、军区或全军及国家专科中心，形成“三级科-二级科-专科中心”为基本模式的三级学科体系（图2-1）。

图2-1　三级学科架构模式图

二、三级学科架构管理模式产生的背景

（一）医院传统的学科配置模式

传统临床学科资源配置根据平战时卫勤保障任务设定编制床位，根据床位按床工比例配备医疗、护理等工作人员及相应的设备等资源。各科室管理相对独立，实行科主任负责制；医疗业务管理实行三级查房等制度，住院医师分管床位，住院医师-主治医师-（副）主任医师逐级负责。随着医疗卫生服务的不断进步，这种条块分割的资源配置方式缺点越来越突出。

1．资源配置与医疗需求脱节导致资源浪费 由于地理环境和服务对象不同，部队官兵的医疗需求不断发主变化，尤其军队医院开展对外有偿医疗服务后，学科配置与医疗需求因缺少有效的连接，不能及时调整利用，难以满足医疗市场竞争的需要，客观上造成了资源利用过度、闲置浪费并存等现象。

2．固定资源搭配和独立管理阻碍了资源共享 只关注学科局部利益而不顾及医院整体利益，争床位、人员及设备，即使床位、设备等资源闲置也不愿或不主动开展共享；护理单元需要保持必要的规模，工作量小也须配备相应的人力物力资源；而住院医师的积极性、社会关系等因素也对床位利用产生影响。

3．缺乏激励竞争机制抑制了积极性和创造性 科室内部整体或同类型组织分配上的平均主义，“大锅饭”、干多干少一个样，影响了工作人员的积极性。而学术霸权、技术垄断、隔代培养等问题，使人才缺少展示创新才能的机会和舞台，严重制约了医务人员的创造性，影响了学科的可持续发展

（二）现代医院学科建设发展趋势

随着医院学科建设步入优化增长期，其资源配置结构和利用方式随之发生变化。宏观上，对具有重要效益的重点学科以及优势学科群要加大资源配置力度。微观上，医院对学科资源配置的方式逐步由固定比例资源配置向激励-共享的弹性资源配置方式转变，未来医院的学科建设有如下趋势：

1．精干高效、综合素质高、创新意识强的专业技术干部队伍对医院的建设和发展的影响力将更趋显著 医院内部的用人机制、人员培养模式和激励机制将发生重要变革。

（1）学科要发展，人才是关键：科学技术的竞争归根到底是人才的竞争。谁拥有了一批技术精英，谁就站在了学科领域的前沿，谁就有发展后劲，谁就会拥有美好的明天。医学人才的实践性很强，成长周期长，人才的培养就显得尤为重要也比较艰巨。技术创新、技术储备，可持续发展，都离不开人才。

江泽民同志在党的十五大报告中强调指出：“人才是科技进步和经济社会发展最重要的资源。”医院人才众多、知识分子云集，医务人员文化层次高、社会阅历丰富。因此，科室的人才队伍建设必须高度体现以人为本的原则，牢固树立尊重知识、尊重人才的观念。

（2）引进激励竞争机制，实施人力资源弹性组合：以技术资源与医疗需求匹配为切入点，以医疗技术骨干为核心，以科室管理为基础，通过实施病人选医生、主诊医师负责制等方式，成立适应市场需求、灵活而富有弹性的医疗项目小组，完善激励约束机制，带动医疗人力资源的优化重组，并以此促动学科知识资源的整合，形成充满竞争和活力的人才资源使用新模式。这种机制可以丰富传统的人才培养使用模式，建立起较为公平、合理的激励竞争机制，克服“大锅饭”、隔代培养、技术垄断和行政垄断等问题，有效调动工作人员的积极性和创造性，有力地提高工作效率和质量，极大地促进技术水平的快速提高，为人才成长和施展才能提供更为广阔的平台。

（3）在培养模式上，围绕培养一代名医的目标，以医学科学学位和医学专业学位研究生教育为重点，重视继续医学教育体系的建设和完善，更加注重人员综合素质的培养，注重知识更新和高新技术的普及应用，注重基本技能的培养，注重发挥老专家、老教授的传帮带作用。

（4）在培养目标上，既重视专家型人才的定向培养，又重视通用型人才的培养，人才结构将朝着高素质、高技能、复合型方向发展。

（5）在工作环境上，强调责权利统一。努力营造拴心留人的环境和氛围将越来越受到科室领导的重视；科室的二次分配将更加科学、公正地体现出技术人员的劳务价值和多劳多得的原则，为拴心留人创造良好的条件。

2．高新技术和信息手段在医院的应用促使科室工作和管理模式发生大的变革 高新技术是建立在综合科学研究基础上，处于当代科学技术前沿的，对发展生产力、促进社会文明、增强综合国力起先导作用的新技术群，是知识、人才和投入密集的新技术群。高新技术所具有的前沿性、战略性、高投入与高效益性、渗透性、群体性、风险性等基本特征，决定了其在基础医学的发展和应用，为医院各专业技术的迅速发展打下坚实的基础。高新技术在临床医学的发展和应用，使医院在疾病诊断方面不断获得重大突破；在预防医学的发展和应用，使预防医学在医院的地位和作用越来越重要；在药学的发展和应用，使医院在疾病的诊断、治疗以及预防效果上更为显著；在医疗仪器设备的发展和应用，使医院的诊断治疗水平和医疗质量又上新台阶；在医院管理上的发展和应用，使医院医疗保障的效率和效益不断提高。

图像传输的网络化、物品发送的自动化、IC卡挂号、诊疗信息存储与收费一卡多用、数字化X线机的普及与无胶片放射科、计算机三维重建、无创性检查和介入诊疗新方法等高新技术在医院和医疗工作中的大量广泛推广应用，也随之带来一些新情况和新问题。之所以“高”“新”，可能没有与之相应的、现成的标准、规范，缺少制度的约束，甚至没有法规的限制。因此，管理起来难度更大。而且由于高新技术带来的各项专业技术的不断深化、分科的精细以及专科中心化的趋势，都要求医院的各部门、各学科、各专业的广泛协作和通力合作，需要医院管理者具有较好的协调能力和组织指挥能力，并不断完善规章制度。

医师工作站和护理工作站的开发使用，电子病历的普及，使无纸化办公成为可能。医师下达医嘱、提出检验和检查申请均通过计算机完成，传统手工作业书写的医嘱本、检验申请单、检查申请单将不复存在。各种检验、检查结果，图像资料也将直接通过计算机网络进行传输，医师可以随时得到相关资料。办公自动化、无纸化、信息传输网络化、资料共享化，使得医院科室传统意义上工作运行模式及与之相应的管理模式将发生巨大变革，管理重点将发生转移：主要是无纸化办公的针对性管理；病人就诊过程各环节质量的实时、前瞻性的质量监控；针对应用高新技术进行诊疗工作的新情况和可能遇到的新问题建章立制，强化过程质量监控；在“优质、高效、安全、低耗”的大质量观念指导下，实现质量与费用、质量与消耗、质量与效益之间的协调统一。在科主任的作用、地位和职能任务上，强调任期目标责任制；技术管理、行政和经营管理将逐步分离，分工明确，责任明确，目标明确，各司其职，求得科室管理效益的最大化和最优化。

3．社区医疗网络的建立和不断完善，将使医院科室传统意义上诊疗工作观念和模式产生新的变化

（1）面对病人来源和病种的变化。个人账户的建立、保险机构的严格监管以及社区医疗服务的开设，使普通疾病不再进大医院就医。通过社区全科医师已经接诊和初步进行了检查和处理的病人因病情再到医院就诊，实际上已经不是传统意义上的初诊病人。因此，医院和科室都面临着服务对象和服务内容的重新定位问题，即工作中心应当也必须转变到处理急危、疑难重症病人上来；而且这些病人对诊疗工作的要求远远超过以往。

（2）必须考虑花钱少、疗效好、痛苦轻、服务优。一方面，既要保证有足够数量和较高质量病种的病源，以满足医院技术建设、人才培养和创造效益的需要；另一方面，又要很好地与区域卫生规划、社区医疗服务网络和医疗保险制度接轨、与新形势和新环境氛围相融合。既要考虑“走出围墙、走进社区”，实现预防、保健、治疗、康复一体化的职能和新的管理模式与方法；又要做好医院功能、任务的合理定位，处理好与初级医疗卫生机构和社区全科医师的良好协作。

（3）充分考虑到医院在社区医疗网络不断健全、医疗保险制度不断完善的情况下，自身因工作效率的大幅度提高给对医疗过程各环节效率、质量和成本效益所带来的新情况、新问题和新要求，因而必须采取的新的对策和对内部运行机制的挖潜改革。这些问题的妥善处理，都需要我们认真思考和深入研究。

4．以技术创新为主旋律的特色技术建设将成为提高科室整体水平和竞争实力、提高“两个效益”的关键因素 在注重各学科共同发展的同时，医院将更加重视科室的层次目标管理，重点学科建设力度及其对学科建设的辐射和“龙头”作用将更加引起重视。高度重视技术创新，寻找学科发展和进步的新的支撑点，营造“拳头产品”，创建“人无我有、人有我精”的特色优势项目将成为吸引病人，提高整体水平和综合竞争力的关键因素。

在学科的设置上，一方面，医院各学科将继续向专业精细化方向发展，更多的二级甚至三级学科不断出现，专业划分将可能细微至单病种或单项技术，同时顺应时代要求的一些新兴、边缘学科也将不断出现；另一方面，由于高新技术的渗透和群体性，医院在传统概念上划分的学科将不断扩展原有功能并进行更为科学、合理的优化、重组，逐步趋向群体综合，形成多科联合的优势学科群或中心，如医学影像中心、医学检验诊断中心、血液净化中心、脏器移植中心、创伤急救中心、内镜诊治中心、重症监护中心、优生优育中心等。

与此同时，科室之间通过发挥多学科整体优势解决疑难病诊治问题的协作攻关将更加受到重视，将出现医院内部、医院之间、城际之间多学科联合门诊、专病门诊，以高新技术和仪器设备为基础，集预防、保健、治疗、宣教为一体，以疗效好、费用低、安全可靠为目标，力求为病人提供最佳诊疗方案的专病会诊和治疗中心将应运而生。

5．管理者的“成本效益意识”和“经营意识”将更加深化 随着社会的进步、医学科学的发展和医学模式的转变，也赋予了医疗质量新的内涵，即：医院医疗工作的效率高不高；病人负担的医疗费用是否合理；社会对医院的整体服务功能评价的满意程度等，这也就是所谓的“大质量观”。“大质量观”内涵的核心，就是强调质量和成本的统一，讲究质量的经济性，用较小的成本取得较高的质量，达到疗效好，疗程短，费用低，满意度高。

由于医疗价格的统一限定，就使降低成本显得更为重要。面对市场经济的影响和竞争，医院为增强竞争能力，提高效率和谋求发展，必须实行成本核算，变“糊涂账”为“明白账”。医院和科室的成本效益意识、经营意识将不断深化，更重视医院和科室的经济运营的整体状况和投向、投量与投资效益的综合分析。

在医疗工作中，医疗行为的规范、对“四个合理”（即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）和药物不良反应、药物经济学评价、医院感染的临床预防及其管理控制、防范医疗差错事故的重视程度更高，医务人员执行有关规章制度将更加自觉。

在实验室组建和大型医疗仪器设备的购置上，更注重效益分析、投资的追踪问效。由此，以大型贵重医疗仪器设备为依托、专管共用、有偿使用的诊断中心、医学测试技术中心、临床检验中心将应运而生。同时，除了对高水平的专科实验室予以加强和保留、给予重点扶持、力争向社会开放外，对一般水平、规模较小、专业单一的实验室将不再设立；科室传统意义上的实验室和通用医疗仪器设备小而上、大而全、小规模、低水平、重复建设、效益不高的现象将被有效遏制。

在经费筹措的渠道上，在确保中心工作不受影响，确保还贷能力的前提下，积极公关，多渠道、多途径争取贷款或分期付款等各方面的支持，设法多争取获得赠送先进设备、免费使用先进设备；寻求以医院的技术力量、场地设施和良好的声誉与以外方及国内大型企业提供先进仪器设备、技术资料和人员培训为内容的有效方式，开展互惠互利的技术合作等将成为缓解建设发展与经费紧缺矛盾的重要措施。

（三）学科再造的必然性

随着数字化医院建设的深入、现代绩效管理体系的完善，251医院改革创新的观念已深入人心，在全院人员的共同努力下，医院建设取得了很大的成绩。但是，面对医疗技术的飞速发展、医疗市场激烈的竞争，院党委清醒地认识到：只有紧跟形势，与时俱进，敢于打破传统观念，解决机制和体制上的深层次问题，才能把握先机，掌握主动。医院打破原有医护一体的二级科单一学科模式就成为必然。

1．要在管理体制上谋求突破 过去，由于没有实行明确的三级分科，经济核算仍很笼统，造成三级学科划分不细，缺乏应有的自主权，发展较快的专业没有形成更强劲的优势学科群，相对发展较慢的专业难以形成自己的特色和优势。打破体制限制后，把三级学科推到市场的前沿，必将有利于学科建设的整体进步和良性发展。

2．要在细化专业中培育人才 实行三级分科，使医生从事的专业相对固定下来，学术上有专攻方向，业务上突出重点，对于培养专家型人才必将起到有力的推动作用。

3．要在全面竞争中挖掘潜力 医护一体的模式，导致床位短缺与浪费现象长期并存。护理单元之间没有形成有效竞争，不利于医、护队伍各自功能作用的发挥和价值的体现。医护分开，能够形成有效合理的竞争态势，进一步调动各层次人员的积极性，对于充分挖掘内部人力、物力资源具有重要作用。

通过实行床位统一调配使用等制度，使床位由过去指定医生管理使用变为医院统一协调使用，在大专科的范围内模糊小专科的界限，实行伤病员相对集中收治，病员较多时可以跨科室收容，床位由科室专管专用向科室管理全院共用转变，打破过去学科床位资源难以共享、护理单元忙闲不均等现象，解决在床位方面有的医生不够用、有的医生用不了的矛盾，极大地提高资源整体利用效率，创造更大的资源利用效益。

三、三级分科改革的规划目标

解放军第251医院以三次发展机遇理论为指导，在大量调查研究，借鉴地方改革经验、结合医院实际、广泛征求意见，严格论证设计、制定配套制度的基础上，按照“专科设置精细化、人员组成团队化、资源利用最优化、经济核算最小化”的思路，进行了三级分科、医护独立运行的改革创新。

（一）三级分科改革的总体规划

1．基本思路 以科学发展观为指导，深入贯彻联勤部、分部党委关于深化医院改革的指示精神，按照医疗改革规律，结合医院建设特点，大力推进优势学科群建设，建立健全公平公正的人才培养激励机制；科学合理地划小经济核算单位，充分挖掘床位资源潜力，全面提升医院运行效率；积极构建二级扁平结构的管理体制，使三级学科主任、护士长作用得到充分发挥。按照因事设岗、竞争上岗、优化组合、降低成本、提高质量的原则，努力创建国内一流、与国际接轨、满足医院现阶段发展需要的高效运行体系。

2．主要内容

（1）全面推行三级分科制：三级分科是指按三级医院对专科设置的要求而进行的科室建设，三级学科在行政管理上独立运行、单独核算；在业务建设上，受二级科指导；在党务建设上，现有党支部保持不变。根据我院目前实际情况，对条件成熟的二级学科要直接按三级学科设置要求进行分科；对三级专业发展不平衡的科室，要按划小核算单位的要求实行平行分科，但各平行学科必须确定各自的三级学科发展方向并限期达标；对学科建设确实偏弱偏小的二级科室暂不分科，原则上按三级学科对待。三级学科主任实行竞争上岗，主任与医生间双向选择、评聘分开。二级学科主任从三级学科主任中产生。管辖四个（含）以上三级学科且人均效益、床均效益领先的二级学科成立院级中心。医院对全军专科中心、军区专科中心、军区重点专科、院级中心实行倾斜政策。在分配制度上，保证全员收入水平稳步上升的同时，对重点学科、优秀人才、关键岗位给予倾斜，切实贯彻“十六大”提出的按劳动、资本、技术、管理四大要素进行分配，充分体现多劳多得、优劳优得、不劳不得的分配原则。

（2）实行护理单元独立运行管理：改革医护一体的传统管理模式，将护理单元与医生组分开，工作自主安排、经济独立核算、行政管理按三级学科运行。床位在严格执行收容资格认证许可的前提下，向全院开放。护士长竞争上岗，护士长与护士之间双向选择、评聘分开。

3．达到的目标和效果 深化改革，归根到底是要谋求发展。改革是不是可行，要看改革是否有利于医疗服务质量和保障能力的提高，是否有利于促进医院发展，是否有利于调动医护人员的积极性。医院通过这次改革要基本实现专科设置合理化、人员组成团队化、经济核算最小化。主要达到三个预期目标。

（1）加快人才成长和专科发展的速度：建立公开、公平、公正的竞争机制，为每名员工提供充分展示才华的发展机会，培养一大批合格的学科带头人，造就出一批真正的名医。要把现有重点学科做强做大，同时要催生一批新的重点学科，逐步建立起以大批名医为核心的优势学科群，打造以大批名科为支柱的知名医院，真正把“三名”工程落到实处。

（2）促进经济效益的显著增长：通过细化核算单位、加强成本管理、改革分配制度等措施，进一步解放生产力，激发每名员工的积极性、主动性和创造性，大幅提高医院的创收能力和经济管理水平。

（3）全面提高保障能力：对科室收治军队伤病员实行虚收实算，全额参与奖金分配，充分调动医护人员为兵服务的积极性，确保对体系部队官兵的保障能力与医院经济建设同步发展。

（二）三级分科要遵循的原则

三级分科是依据医院管理中的组织行为学原理而进行的内部体制改革，是根据医院的任务、环境、条件、资源、分工等因素及医院管理的要求，综合考虑而划分的。它必须遵循以下原则。

1．合理划分小专业 适当地合理划分专业，对提高专业技术水平，结合临床开展科研，总结经验，培养人才是有益的。

2．综合专业的设置 在现代医学科学技术高度分化的同时，存在它的横向联系带来的高度综合。任何一个专业不可分解孤立发展。而这种协作发展到今天又发生了质的变化，根据专业之间的内在联系，又开始建立了综合性新型科室，如心内科与心外科合并为心脏科，多专业结合的肿瘤科等。这种在专业上相互配套，在技术上相互补充的内容兼并，不仅可以相互替代，减少重复检查，而且也有利于医、教、研工作的开展，有利于技术水平的提高，有利于减轻病人负担，有利于管理。

3．全科专业的设置 随着市场经济的发展和老龄化社会的到来，人们不仅希望有了病得到最好的医疗护理，而且希望预防疾病，保障健康，提高生活质量。因此，在医疗技术管理中，就必须适应市场经济的需要，适应社会不同层次不同人群的需要，适应医学模式转变的需要，积极开展社会服务。设置医院业务技术科室往往要兼顾考虑学科专业的情况。在大型综合性医院的业务技术科室中，往往是一个科室对应一个学科，而在一个中、小型医院中，则往往可能是一个科室对应两个甚至两个以上的相关学科。所以，医院的学科建设和科室建设有着十分密切的关系，学科建设是科室技术建设的主要内容，而科室建设则包含了学科建设，其管理内容、内涵更为广泛。

四、三级分科的实施

在改革筹备阶段，院领导分批次带领机关干部、科主任、护士长外出参观考察，讨论并汇报考察结果，多次召开全体工作人员征求意见会，广泛听取各级各类人员的意见和建议，统一大家的思想，形成改革决议，为改革奠定基础。

（一）成立组织，明确职责

为确保医院深化医疗管理改革顺利开展，医院成立了深化医疗管理改革委员会，由院长、政委担任委员会组长，下设秘书组、人事宣传组、医疗管理组、护理管理组、院务管理组、信息支持组。

1．秘书组职责 负责整体改革的组织策划、任务布置、方案合成、检查督促、协调指导等工作

2．人事宣传组职责 负责全院三级学科主任、二级学科主任、病区护士长的竞选和双向选择工作的整体策划、组织实施和总结报批；负责这次改革的对内教育鼓动、对外宣传解释和新闻媒体宣传等工作。

3．医疗管理组职责 主要负责摸清全院医药技专业学科建设和医药技人力资源现状，拟定全院学科建设发展指导原则、医生三级学科划分的范围和数量、三级学科成立的基本条件、各二三级学科主任的岗位职责标准；制定“医生诊疗环节管理规范”“专科专治管理规定”“大质量管理百分制综合考评与奖惩标准”“十不准”实施细则等；提出确保改革后为部队服务水平和战备工作水平稳步提高的具体对策。

4．护理管理组职责 主要负责制定护理单元组建条件、护士长岗位职责标准、护理组内部组织梯次建设标准、护理绩效考核范围与办法；摸清全院护理系列人员、岗位分布现状，提出建设与发展建议。

5．院务管理组职责 主要负责制定后勤保障部门的全面市场化运行方案、全成本核算方案及相关奖惩标准。

6．核算分配组职责 主要负责选定核算模式、制定核算标准、确定分配比例和分配的宏观调控方法、军队伤病员的核算管理体系、科级财务审计监督措施等。

7．信息支持组职责 主要负责经济核算软件适应性修改组织协调工作、制定标准用基础数据的测算、配套软件开发等。

（二）按时间结点制定方案计划

1．制定竞争上岗实施细则 为选拔出优秀的学科带头人，工作人员达到最优化组合，“竞争上岗，双向选择”坚持全程公开、公平、公正的原则，客观指标与主观评价相结合，达到科室全面优质、高效、低耗的发展目标。

2．拟订改革配套方案 拟订与本次改革相适应的二三级科主任、护士长职责及管理办法，绩效考评方案等配套方案。

3．成立软件开发小组 按时间完成软件开发、测试及安装工作。软件主要是对科室设置、成本核算、人员管理等各方面都进行修改，使医疗收入、成本按分摊比例自动细化到三级科和护理单元，保证改革的顺利实施。

开发的“医护成本核算系统”，为改革的顺利实现奠定了坚实的基础。

（1）系统改进方法

①在信息系统中将医生授予多个工作组，在主病区收治和相对集中收治的原则下，经治医生可以将分管的病人安排在任意一个护理病区。

②在管理上、系统设置上打破了“病区界限”，护士工作站系统中可以选择和安排全院任意一个三个科收治的病人，护理病区可以管理多个临床科室的病人，临床科室和护理病区由传统的对口收治变成了全方位的收治与管理。

③“军字一号”工程原有的软件和数据结构，对病人的费用明细只记录开单科室和执行科室，没有记录医生、护士的信息，也就不能实现比开单科室和执行科室及护理病区等更小的核算组的经济核算。在基本不改动“军字一号”工程的数据结构的基础上，通过新增部分数据结构和修改与计费相关的子系统，满足医护分开、核算到组的管理方法。

④另外，在住院费用明细中详细记录住院医生开单组信息、病人所在的护理单元信息、费用项目的执行组信息。重新设计了成本核算子系统的费用分摊计算过程，使所有核算项目费用明细分摊到核算组。成本核算子系统的成本录入功能做相应调整，将所有成本发生在核算组。经过收入和成本分摊形成完整的各独立核算单位的核算数据。

⑤在各信息发生点安装“费用确认”系统：系统按确定的开单科室、执行科室和护理病区费用进行自动归属。

（2）系统特点

①多级核算：该软件既能对二级科室核算，又能对三级科室及最小单位进行核算，同时对医技科室可实行单机核算，满足了护理病区等同三级科室，实行独立核算和“机场式”的管理要求。

②多方分配：该软件对收入实现了开单科室和执行科室及护理病区的三方分配。

③分类提取：该软件能对医、护、技的核算收入数据进行分别提取、汇总和对比分析，为医院精细化管理提供了可靠依据。

④实用性：能够满足成本核算的基本需求，提供相应的收入统计、分配，成本录入、分摊、本地收入录入等成本核算的基本要素，还能提供核算单元的设置，变动等参数调整功能。

⑤通用性：该软件考虑到不同医院管理模式的差异，能适应不同医院的实际需求。能够提供核算单元调整、门诊收入和住院收入的合并或分离、核算数据的保存和后期统计等功能。

（三）按照方案计划实施改革

1．三级分科 按照“三级科-二级科-专科中心”基本模式进行三级学科体系重建。在军队中心医院现行编制设置科室（二级科）的基础上，按三级医院对专科设置的要求，将二级学科细化为多个三级学科，使三级科室成为最小的医疗业务独立运行单位和经济核算单位；二级科在行政上是三级科和主护理单元的领导单位，在业务上是三级科的监督指导单位，在组织建设上由所辖三级科和主护理病区成立一个党支部；专科中心是以病种、器官、系统等为纽带，由数个二级科组建而成的学术性管理组织。

对条件成熟的二级学科直接按三级学科的要求进行分科；对三级学科发展不平衡的二级科先按划小核算单位的要求进行平行分科，但须明确三级科专业发展方向，限期达标；对学科建设偏弱偏小的二级科室暂不分科，原则上按三级学科对待。

2．医护分开核算运行 医护分开主要是指成立了与三级科并列的每个二级科一个的护理病区，业务上护理病区不再受医生领导。护理病区管理将以医生为主导的医护一体传统管理模式，改为护理病区业务自主管理、经济独立核算；将只为单个二级科提供专门护理服务的管理模式，改为面向全院三级科开放的“机场式”护理病区管理模式，实现床位资源全院共享。

3．科主任、护士长实行竞争上岗 三级科主任、护士长实行竞争上岗；主任与医生之间、护士长与护士之间实行全员全岗双向选择，评聘分开；二级科主任从三级科主任中选举产生；管辖四个（含）以上三级学科且人均效益、床均效益好的二级科要再分成两个以上二级科并成立院级中心；医院对全军专科中心、军区专科中心、军区重点专科、院级中心实行倾斜激励政策。三级学科体系实行动态管理。对发展慢或退步的科室，要进行限期整改；仍不达标者要进行更换主任／护士长或对科室进行降级、撤并处理。

2000年，解放军第251医院率先在全军推行科主任竞争上岗制度，当年有16位中青年干部走上科室领导岗位，开展了一大批新技术新业务，带动了医院学科建设的发展。2004年推行三级学科体系重建改革，继续实行三级学科主任竞争上岗，主任与医生之间双向选择，评聘分开，二级科主任从三级科主任中间产生。护士长竞争上岗，护士长与护士之间双向选择。真正在院内形成了“有贡献的人有回报，有创新的人有发展，有作为的人有位置”的人才建设新模式。

（四）实施效果

1．强化以病人为中心理念 “三级分科”改革实现了管理重心下移的扁平化管理，使全员管理提升到一个新高度，以病人为中心的理念得到充分体现。每个三级科充分发挥自己的职能参与管理，依靠自己的主动性和自觉性，开展全员、全过程、全环节、全方位的经营管理活动。

2．调动医护人员的积极性 专业学科细化形成了有效合理的竞争态势，医务人员普遍感到自己的劳动得到了医院充分的重视和认可，积极想办法扩大医疗市场，节约成本多创效益。让他们直接处理自己职责范围内的事务，直接承担为患者服务的责任，减少了管理层次，激发和调动了各层次人员开拓进取的积极性，使在院病人数量大幅度增长。医院在院病人数量从原来一直位居军区第四，达到了第二，其中地方病人达到全北京军区医院第一。

3．提高医疗服务质量和保障能力 三级科主任积极履行职责、全面参与管理，从门诊、住院、诊疗、随访等各环节兢兢业业，对科内人员的医疗行为督导也明显加大了力度，医疗缺陷、医疗投诉和违反规章制度现象得到了有效控制，医疗服务质量明显提高。三级分科带来的技术专业化精细化，拓展了医院为部队伤病员服务的平台，确保对部队官兵的保障能力与医院建设同步发展。

4．提高经济效益 “三级分科”进一步解放了生产力，激发每名员工的积极性、主动性和创造性，改革当年，医院各项效益指标取得显著增长，与往年同期相比，毛收入增长49．6%，门诊量增长28．2%，收容量增长30．8%，手术量增长27．3%，日均在院病人数增长25．6%。

5．促进医院的专科建设 改革后，各科室明确了专业分工和主攻方向，同时建立公开、公平、公正的竞争机制，为每名员工提供充分展示才华的发展机会，使医生学术上有专攻方向，业务上突出重点，对于培养专家型人才起到有力的推动作用。二级学科主任的行政能力得到了加强，日常管理负担减少，使他们有更多的时间和精力用来谋划学科的发展。“专业学科细化”势必会培养出一大批合格的学科带头人，造就出一批真正的名医，逐步建立起以大批名医为核心的优势学科群，打造出以大批名科为支柱的知名医院。

6．医院床位实现资源共享 医护独立运行使护士长的职能作用得到充分发挥，护理人员责任更加明确，以病人为中心的理念得到充分体现，促使护理人员必须依靠过硬的技术、优质的服务赢得医生、病人及家属的信任，才能收容更多的病人，较好地实现了全院床位资源最大程度的利用，解决了床位短缺与浪费共存问题和行政干预调床的问题。

五、学科技术建设与管理的发展趋势

（一）追踪医学科学技术和相关科学技术的进步，开创新的特色学科

提高医院专科技术水平，积极开拓新的特色学科专业，它必将成为医院内涵发展的重要特征和主要标志。科学的进步，技术的创新，是医院建设与发展的驱动力。医院学科技术建设必须尽快地引进和吸引国内外最新医学科学技术或边缘科学技术，积极推广和应用新理论、新方法，使医院的学科技术水平和医疗质量迅速提高，不断开拓创新，填补空白，赶超国内外先进水平。条件成熟的医院，可视当地医疗卫生资源和服务网点的分布，适度发展和建立新的特色学科专业，如核医学、电子工程医学、生物工程医学、肿瘤生物治疗学、放射介入学、医学工程学、遗传工程学、影像诊断学等。一个医院可以选择1～2个学科，重点建设，优先发展，并以此来带动医院学科技术建设水平的全面提高。

不断发展新的特色学科专业，是医院发展的需要，也是符合医学科学技术发展规律的。一所医院即使床位再多，科系再全，其承担的医疗任务也是有限的，不可能每个学科专业的技术水平都高，都能在国内外领先。只有在普遍建设的基础上，有重点地建设和发展新的特色学科专业，并在某些方面有所突破，有所进步，医院的学科技术建设才有生机和活力，医院或学科在社会上才有知名度和信誉。因此，未来新的特色学科技术建设的目标含义至少有以下3点：

（1）从一个地区或一个行业的角度看，尤其是大、中城市的综合医院，都应在新技术、新方法的研究与应用方面起带头作用，不断开展新的特色学科专业，并与当地及国内的专科医院共同组成技术分级网络。

（2）从一个综合医院来看，在加强重点学科及医学专科中心建设的同时，不断开拓新的学科专业，是培植新的生长点，开展新业务的需要。

（3）从一个科室角度看，也应在吸收和引进国内、外单项技术上下功夫，集中力量攻关，有所发展，一旦成熟后，即可形成新的学科专业，如普通外科中的肝胆外科、肛肠外科等。

（二）结合临床开展医学科学研究工作，以科研带动学科技术的发展

科研是创新，是学科专业发展的动力。综合分析历史经验，确定医院及学科专业的科研方向与目标，并力争有所作为、有所突破，今后应在以下5个方面加以考虑：①各医院及学科实力、优势和特色；②本学科原有的工作基础和相关学科的水平及可提供的合作条件；③本学科领域内危害人类健康的重大难题，特别是常见病防治中急需解决的问题；④瞄准世界先进水平，保持国内及本专业范围内领先地位；⑤研究方向以集中1～2个重大研究方向为宜，不宜分散。

在医院学科技术建设中教学和医疗是立本，科研是求新。科研创造新知识，新知识解决临床医疗的关键问题，使临床医疗形成专业特色和优势。新知识充实更新教学内容以提高教学质量和人员素质。同时，科学研究也促进人才培养和实验室建设。因此，在医院学科技术建设的管理上，各级管理部门和学科必须重视临床科学研究工作，坚持以科研带学科技术，依靠科研创效益，利用效益促学科技术建设。

（三）以重点学科为依托，适时组建优势学科群体

学科群体的概念是围绕相同的目标和研究方向，由若干个学科集合为学科群体。随着现代科学技术飞速的发展，靠单科或孤军作战取得科学研究的重大突破将越来越困难；多学科交叉与渗透是现代许多高、新技术赖以产生和发展的重要条件，也是现代科学技术研究的重要标志。

以重点学科为依托，建设有特色的优势学科群体，开展以高新技术为龙头，以协作攻关为纽带的横向联合，提高医院整体学科建设的水平。要加强多学科的协作，从常见、多发、危害大的疾病入手，如恶性肿瘤、心脑血管疾病、创（战）伤、呼吸系统疾病等进行选题。要注意课题的先进、科学与可行，以避免低水平的重复。组织各相关学科的研究，要以重点学科作为牵头单位，组织各种类型研究协作组，如器官组织与细胞移植研究协作组、衰老机制与延缓衰老研究协作组、冠心病防治研究协作组，肿瘤介入治疗研究协作组、激光心血管成形研究协作组、光动力学治疗肿瘤研究协作组等，以促进理工医的结合，临床与基础的结合，并应鼓励在国际学术舞台进行竞争，加强国际合作。要使协作得以顺利实施，管理部门要给以帮助与指导，制定相关的政策规定，明确各自的职责权利，做到有法可依，有章可循。要争取国家投入和多渠道集资，获得经费保证。有条件的综合性医院，要积极创造条件，争取与培养研究生和博士后研究人员相结合，以利于专业技术骨干队伍的成长。

当前，临床医学中神经生物学、免疫学与内分泌学是学者们所关注的研究热点，被称为“三大调节系统”的研究是提示疾病发生、发展、转归机制与防治的极为活跃、最有前途的领域，要根据各医院的情况，适时地组建一些中心，如生命科学中心、神经科学中心、免疫研究中心等，成为优势学科群体，通过开展包括分子、细胞与整体水平上的创新技术研究，使医院的学科技术建设提高到新水平。