湿病后期，出现神昏痉厥，痰鸣苔腻，应鉴别是液竭痉厥还是痰闭心包，治疗采用滋水涵木或豁痰开窍。
我为硕士研究生讲课，课程已经过半。为联系临床安排了一次病例讨论。
“按计划今天不讲课，配合大家复习，来进行一次病例讨论，现在我来出一个我经治的实际病例。”我将事先印好的病历摘要，发到学生们手里。
大家先来听我将这一病历摘要念一下：
毕姓男孩，7岁，1978年4月会诊病例。患儿于3周前发热头痛，头痛较重，伴有呕吐、嗜睡、大便不畅，入院已两周，发热渐退，仍昏迷，角弓反张，喉中痰鸣，多汗，大便数日不行，舌苔黄厚而腻，舌质略红、舌强，脉滑数有力。西医诊断：病毒性脑炎。经病房主管医生自行采用中西医结合治疗，病情一度好转，于4月24日后，考虑到该病例病情已经到了感染后期，邪少虚多，遂改为三甲复脉汤治疗。但是此后症状又见加重，仍神昏痰鸣，项强，角弓反张，全身有红色皮疹（胸腹和四肢都有），压之褪色，低热不退，舌苔白腻，舌质略红，脉弦滑。
我念完病史，向大家说：“根据以上病史，你们考虑一下，重点要对此病例做出辨证，并提出处理意见。”
学生们大约经过十几分钟的考虑，相继开始发言。
学生甲首先举手发言：“这一病例发病急来势猛，很快就进入到嗜睡神昏，这是因为邪气壅盛，很快深入心包，是一种逆传心包的现象。目前，邪气未尽，正气已虚，应该采用攻补兼施的治疗原则。”
学生乙附和道：“我基本同意这一意见。叶桂说：‘延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲郁金所能开，需用牛黄丸、至宝丹以开其闭。’在急性期可以用安宫牛黄丸治疗。但现在应该是恢复期，能否用安宫牛黄丸，我不太清楚。”
我对学生能准确地指出逆传心包以及应用叶桂《外感温热论》原文来解释病情感到满意，但他们尚不能全面把握病症的核心。于是我说：“大家分析得不错。但还有三个问题需要明确：第一是邪的性质；第二病情状态，即现在是邪实为主还是正虚为主；第三先前病房主管医生此时用三甲复脉汤是否正确？”
学生丙说：“我觉得从整个病情发展来看，应该属于温热之邪而不是湿热之邪所致；当前病情已过了急性期，进入到了恢复期，温邪容易伤阴，严重的阴虚液亏也可出现神昏痉厥。所以我认为应用三甲复脉汤治疗是正确的。”
学生乙说：“我认为病程虽然已经到了后期阶段，关键还是要看证。我觉得现证仍然是心窍闭阻，故治疗仍需开窍。”
学生们讨论很热烈，在讨论中确实涉及到一些重要问题。但意见有分歧。我做了以下分析：
“从整个病情发展看，是属于温热性质。如果是湿热证，确实病情发展不会如此之快。但现在舌苔仍为黄厚腻苔，是属温热夹湿的性质，夹湿容易酿痰。刚才有同学引用叶天士的话‘平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭’，说明心虚与夹痰，是外邪内陷，内闭心包的重要因素。至于当前是以正虚为主还是以邪实为主？刚才有同学说得很好，主要看证。现证是痰鸣、舌强、神昏，且舌苔厚腻，乃痰闭心包之确证，理当豁痰开窍为主，过早应用三甲复脉汤等滋腻之品，弊端立见。”
“我还有一个问题。就是关于病变层次的问题。此病例现在是邪闭心包似无问题，但按卫气营血辨证来分析，究竟属于哪一层次？您在讲课的时候说过，疹出与舌绛是营分证辨证要点。此病例有疹出，但无舌绛，能说邪在营分吗？”学生丙问。
“这位同学提出的的确是一个重要问题，邪入心包是病变部位，卫气营血是病变层次。病变层次也是需要明确的问题，因为这与治疗用药密切相关。不少人有一个误解，认为邪闭心包均是营血证。大家必须知道，邪闭心包原因有多种，可以有因热、因毒、因痰、因湿、因瘀等不同。如果因热、因毒，多伴邪入营血；但因湿、因痰则不然，有可能仍在气分。此例舌略红而舌苔厚腻，显然邪仍在气不在血。”
“那么皮疹又如何解释呢？”学生丙又问。
“这是一种‘湿遏热伏’的现象。因为湿阻气分，热邪内逼营分所致。因此重心在气不在血，禁用清营汤、犀角地黄汤之类。”
大家对此病人的立法处方又进行了热烈讨论，最后我又发给大家预先打印好的答案。
辨证：温热夹湿，痰阻清窍，肝风内动，邪逼营分。
治法：清热化湿，豁痰开窍，清营透疹，平肝熄风。
处方：菖蒲郁金汤加减。
石菖蒲9g 郁金9g 远志6g 天竺黄6g
胆南星6g 金银花10g 连翘10g 桃仁6g
赤芍9g 黑白丑各2．5g 大青叶15g 牡丹皮10g
人工牛黄1．5g（冲服）
结果：经服上药，病情再度趋于平稳，皮疹消退，并有脱皮，自5月18日已能听懂别人说话，已能进食，停止鼻饲，5月22日苔已脱尽，证明邪尽而阴液大伤，遂用二甲复脉汤善后而愈。
后来讨论中有学生提出：“请周老师对处方进行分析，好吗？”
“好的。此证虽然仍属痰闭心包证，但毕竟已至病的后期。应用‘三宝’有用药过重之嫌，故处方以菖蒲郁金汤变通。方中石菖蒲与郁金芳香开窍；远志、天竺黄、胆南星清化痰热；桃仁与赤芍活血；赤芍、牡丹皮、金银花、连翘清泄营分热邪兼活血，并可透疹；二丑涤痰，以加强豁痰之功；大青叶清热解毒；人工牛黄清心肝热毒。当初痉厥痰鸣苔腻，乃痰闭心包，禁用三甲复脉汤滋阴；现病情已平稳，舌苔尽脱，乃邪去液亏之象，故用二甲复脉调理善后。”
通过这一病例讨论，可以有三点启示：第一，正确辨证的重要性，因为它是正确治疗的指针。第二，中医辨证与治疗，往往随着细微的差异，有本质的不同而导致治疗的错误，即‘差之毫厘，失之千里’，因此大家以后临证一定要在细微处下功夫。第三，中医治疗中有很大灵活性，但绝不是灵活无边，而是有较强的原则性。如果违反了原则性，就会导致治疗的失败。”
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