术前准备与麻醉选择

一、麻醉前的一般准备

对ASAⅠ级病人，一般准备即可；对ASAⅡ级病人，应维护全身情况及重要生命器官的功能，最大程度上增强病人对麻醉的耐受力；对ASAⅢ、Ⅳ、Ⅴ级病人，除做好一般准备外，还须做好特殊准备。

麻醉前的一般准备包括精神状态准备、改善营养状况、术后适应性训练、术前配血等。除浅表小手术采用局麻者外，所有择期手术都要排空胃，以防反流、误吸、肺部感染或窒息等。胃排空时间正常人为4～6h，成人一般应在麻醉前8～12h开始禁食水；小儿术前禁食水8h，婴儿术前4h可喂一次葡萄糖水。

二、针对不同病情的准备

1．心脏病

（1）长期利尿和低盐饮食者可能低血容量、低血钾和低血钠，术前应注意调整。

（2）心脏病人如有失血或严重贫血，血液携氧能力减弱，可影响心肌供氧。

2．呼吸疾病　呼吸疾病者在麻醉前应做好以下准备：

（1）禁烟至少2周。

（2）彻底控制急、慢性肺感染。

（3）练习深呼吸和咳嗽。

（4）对COPD或听诊有哮鸣音者，需雾化吸入支气管扩张药。

（5）痰液黏稠者，应用蒸汽吸入或口服氯化铵或碘化钾。

（6）经常发作哮喘者，可用糖皮质激素。

3．神经肌肉疾病

（1）中风病人的麻醉前准备：

①术前积极治疗冠心病、房颤和高血压，新出现的房颤尽量转复窦律，慢性房颤控制室率＜80bpm，并用阿司匹林或华法林抗凝。

②术前5～10d停用阿司匹林，在术后48～72h恢复使用。

③急性中风后4～6周再手术，以等待梗死周边缺血区效果自动调节功能恢复。

（2）重症肌无力者的麻醉前准备：重症肌无力由节后乙酰胆碱受体丧失引起，表现肌无力和易疲劳，可涉及全身所有的肌肉。

①评估病人保护呼吸道通畅的能力、咽喉肌和呼吸肌麻痹的程度。

②术后可能需要机械通气的预测因素：病程超过6年、合并慢性呼吸系统病史、吡啶斯的明剂量超过750mg　qd，肺活量小于2．9L。

③麻醉性镇痛药和安定类可影响呼吸和神经肌接头功能，术前不用，抗胆碱酯酶药一直用至术前，应用激素者围手术期继续使用。

（3）癫的麻醉前准备：如果抽搐已被很好控制，即可手术，围手术期不必更变抗抽搐药使用方案。如果抽搐频率增加应适当追加药量，手术应推迟直至抽搐被有效控制时。术后频繁抽搐会导致手术伤口裂开、呼吸道不通畅和呼吸循环衰竭。围手术期常用的抗癫药包括苯妥英钠、苯巴比妥等。

（4）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的麻醉前准备：OSAS常见于肥胖病人，长期呼吸道不通畅，可致肺容量减少，对PaCO2增高的通气反射显著迟钝。术后容易并发肺部并发症。需做肺功能测定和动脉血气分析，重视静息期PaCO2升高，需仔细评估早期肺心病的可能性。

4．内分泌疾病

（1）循环：有些内分泌病可促使血压显著增高，但实际上容量不足。

①嗜铬细胞瘤，高血压同时低血容量，术前必须做专门的术前准备，包括：术前数天开始服用α阻滞药，必要时合用β阻滞药，术前容量准备非常重要，体重逐步增加是准备有效的表现。

②肾上腺皮质功能不全时，钠水丢失过多，可致血容量减少，术前2d输注生理盐水，并口服氟氢可的松，手术当天每6h肌注氢化可的松。

③尿崩症时，大量排尿，可出现显著的血容量减少和电解质紊乱，应在术前每4h肌注抗利尿激素，或静滴5%葡萄糖液，待血浆渗透压正常后手术。

（2）呼吸：甲状腺功能低下者通气量明显减少，需先用甲状腺素治疗后再手术。过度肥胖者通气量也明显减少，术中与术后须给以全面的呼吸支持治疗。

（3）麻醉耐受性：未经治疗的肾上腺皮质功能不全和脑垂体功能不全者机体的应激反应已近消失，麻醉期间的血管扩张可发生循环衰竭，术前可预防性肌注氢化可的松。

5．肾病　麻醉前准备的基本原则是保护肾功能，应做到以下几点：

（1）术前补足血容量。

（2）避免使用缩血管药。

（3）补液利尿以保持尿量充分。

（4）纠正水、电解质、酸、碱失衡。

（5）不用肾毒性药物。

（6）不用完全经肾排泄的药物。

（7）术前控制尿路感染。

6．肝病　肝病者的麻醉前准备重要，保肝治疗提高对手术和麻醉的耐受力。保肝治疗包括：

（1）高糖高蛋白质饮食，增加糖原储备改善全身情况。

（2）低蛋白血症时，间断给清蛋白。

（3）小量多次输新鲜全血，以纠正贫血和提供凝血因子。

（4）应用大剂量维生素B、维生素C、维生素K。

7．血液病

（1）慢性贫血：术前维持血容量，必要时小量多次输新鲜血或浓缩红细胞。

（2）巨细胞贫血：补充叶酸和维生素B12后，1～2周才手术。

（3）镰状细胞贫血：易发生栓塞，尤其是肺梗死，术前都应输全血，直至血红蛋白恢复正常后再手术。

（4）恶性血液病：白血病、淋巴瘤或骨髓瘤病人手术的主要危险在于术中出血和渗血及血栓形成。缓解期和部分缓解期时手术相对安全。

8．特殊病人的麻醉前准备

（1）过度肥胖：麻醉前准备首先估计肥胖的程度、类型和病因，评估呼吸、循环和内分泌的改变。

①对明显肥胖者，检查仰卧位的呼吸状况，做肺功能和动脉血气分析，评估气管插管的难易程度，一般应以清醒插管为妥。

②是否并存高血压、动脉硬化和糖尿病，评估心功能。

（2）妊娠：妊娠初3个月，应避免手术，择期手术尽量推迟到产后施行；急症手术麻醉时避免缺氧和低血压。

妊娠后4～6个月是手术治疗的最佳时机，如有必要，可行限期性手术。

（3）术前抗凝治疗的处理：

①肝素抗凝：肝素抗凝可维持3～4h，于此期间施行急症手术，术前需用鱼精蛋白中和，具体方法为：刚静注肝素不久者，鱼精蛋白按1∶1中和，已静注肝素30min以上者按1∶0．5中和，以及静注肝素4～6h者无需中和。

②双香豆素抗凝类药物：应用华法林者，术前静注维生素K15mg可使凝血酶原时间恢复至安全水平的40%并维持4h，凝血酶原时间完全恢复至正常水平需24～48h，且对双香豆素抗药1周以上。

若手术时间短，可不必用维生素K1，只需输血浆250～500ml即可。因双香豆素的作用仅是降低凝血Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，而血浆中的这些凝血因子很充足，故可达到暂时恢复凝血酶原时间的目的。

三、麻醉选择

1．病情与麻醉选择

（1）体格健康、重要器官无疾病或仅合并轻度疾病者，麻醉选择范围大。

（2）全身或器官病变重者，应在麻醉前尽可能改善全身情况，选择对全身影响轻、麻醉者熟悉的麻醉方法。

（3）病情垂危者，尽可能改善全身情况，选用对全身影响最小的麻醉方法，如局麻、神经阻滞；如果选用全麻，必须施行浅麻醉；若采用硬膜外则应在充分扩容的基础上，分次小量使用局麻药，切忌阻滞范围过广。

（4）小儿合作差，宜在基础麻醉的基础上接受局麻、神经阻滞、椎管内麻醉或全麻。

（5）年龄虽不很高，但体力衰弱、精神萎靡者，麻醉耐受力显著降低，首选局麻或神经阻滞，全麻宜作最后选择。

2．手术要求和麻醉选择　手术简单或病情轻者，选用单一的麻醉药和麻醉方法即可。手术复杂或病情重者，采用复合麻醉（即平衡麻醉），即同时或先后利用一种以上的麻醉药和麻醉方法，使之取长补短，既满足手术要求，又药物用量小、对病情影响小。

在麻醉选择时应想到以下6个方面问题：手术部位、肌松要求、手术创伤刺激大小和出血多少、手术时间长短、手术体位、手术可能发生的意外。

四、麻醉前用药

1．麻醉前用药的原则

（1）麻醉前用药的目的：

①松弛精神、稳定情绪，产生遗忘，减少麻醉药用量。

②提高痛阈、加强镇痛。

③减少随意肌活动，降低氧耗量和基础代谢率。

④降低自主神经兴奋性和应激性，减少腺体分泌，稳定呼吸和循环。

（2）麻醉前用药的不良反应：

①呼吸循环抑制。

②药物过量。

（3）麻醉前用药的效果评价：理想的麻醉前用药的效果是：病人入手术室时安静、欲睡。

2．麻醉前用药的种类

（1）苯二氮类：苯二氮类能有效解除病人紧张恐惧和疼痛应激反应，抗焦虑效果显著。可防止因焦虑引起的心肌缺血。

①地西泮：地西泮为弱安定类药，解除恐俱和焦虑心理，引起睡眠和遗忘，同时有抗惊厥和中枢性肌松作用。对呼吸和循环影响轻微，一般剂量不延长苏醒。常用剂量0．1～0．2mg/kg，口服、肌注或静注。地西泮的消除半衰期长，为20～100h。

地西泮作为麻醉前用药，尤其适用于一般情况差、心脏病、休克而精神紧张者，与东莨菪碱合用则催眠性更强。

②咪达唑仑：咪达唑仑的消除半衰期短（1～4h），因此适用于门诊病人。需加强呼吸和氧合监测，尤其与阿片类合用时更需重视。

（2）麻醉性镇痛药：

①吗啡：吗啡具有提高痛阈、镇静和抑制代谢等作用。成人0．15～0．2mg/kg，麻醉前1～1．5h肌注。小儿2～7岁1～1．5mg，8～12岁2～4mg肌注。禁用于颅高压、哮喘、上呼吸道梗阻、严重肝功能障碍、待产妇和哺乳妇、1岁以内婴儿以及未明确诊断的急腹症和胆绞痛。

②哌替啶：哌替啶的镇痛强度仅为吗啡的1/10，持续时间短。1～2mg/kg麻醉前30～60min肌注，15min起效；0．5～1mg/kg麻醉前10～15min静注，5min起效。

③芬太尼：芬太尼镇痛作用强，起效迅速，最适用于伴剧痛的门诊或急症病人，也可与氟哌啶组成氟芬合剂作为住院病人的麻醉前用药。成人肌注0．1～0．2mg，7～8min起效，维持1～1．5h；静注0．05～0．1mg，1min起效。需要注意防止呼吸抑制。

（3）抗胆碱药：抗胆碱药干燥呼吸道。小儿口服或静注阿托品或格隆溴胺可防止因喉刺激、喉痉挛和缺氧引起的心动过缓。危重成年病人不能耐受各种麻醉药，可静注东莨菪碱0．4mg。即使已处于交感极度兴奋和心动过速状态，一般仍能耐受东莨菪碱而不致进一步心率加快。

①阿托品：可增加心率、抑制汗腺，常用剂量0．5mg。

②东莨菪碱：东莨菪碱与吗啡按1∶25比例合用的效果最好。东莨菪碱具有阿托品样作用和镇静作用，可协同吗啡的镇静和遗忘作用，拮抗其呼吸抑制作用，不增加心率、体温和基础代谢。抑制腺体分泌的作用比阿托品弱。有躁动和谵妄不良反应，常用0．3～0．6mg麻醉前30min皮下或肌注。一般不用于老年患者。

（4）抗组胺药：异丙嗪是常用的H1抗组胺药，用作麻醉前用药，尤其适用于有过敏史、长期慢性支气管炎、肺气肿或支气管痉挛者，具有预防作用，但无治疗作用。异丙嗪的成人剂量为25～50mg，麻醉前1～1．5h肌注，禁忌皮下注射。

（5）胃内容物调整药：胃内容物调整包括胃内容物的排空和pH调整，应降低胃内容物至0．3ml/kg以下和提高胃液pH至2．5以上。

对下列病人需要考虑给予预防误吸用药：估计气道异常、急诊手术、外伤、神志不清者、肠梗阻、颅高压、喉反射损害、肥胖、怀孕。

预防误吸用药处方的举例：外伤病人可用枸橼酸钠＋甲氧氯普胺＋雷尼替丁；气道异常病人可用格隆溴胺＋甲氧氯普胺＋雷尼替丁。

甲氧氯普胺口服剂量为0．3mg/kg，术前90～120min服用，起效时间小于20min。

3．麻醉前用药的选择

（1）呼吸疾病：呼吸代偿功能不全、肺活量降低、呼吸抑制或气道部分梗阻者禁用镇静催眠药和麻醉性镇痛药。气道受压而已出现强迫性体位或憋醒者绝对禁用中枢抑制药物。

呼吸道炎症、痰多、大咯血者，在炎症没有控制、痰血未彻底排出时禁用抗胆碱药。

（2）循环疾病：

①休克和容量不足者不能耐受阿片类的呼吸抑制和体位性低血压等不良反应，应减量或不用。

②休克者皮下或肌注用药，药物吸收慢，应静注用药。

③高血压和冠心病者不用阿托品，改用东莨菪碱，并加用安定类。

（3）中枢神经系统疾病：

①颅压高、脑外伤和颅后窝手术病例，麻醉前禁用吗啡等阿片类。

②颅压高者，除非伴躁动、谵妄、癫外，不用镇静药。

（4）内分泌疾病：

①控制不好的甲状腺功能亢进需用大量镇静药，不用阿托品，改用东莨菪碱。

②甲状腺功能减低者小剂量镇静、镇痛药即可引起显著的呼吸循环抑制，应减量或不用。

③过度肥胖者常伴通气功能低下和舌后坠，慎用阿片类、巴比妥类。

（5）饱胃：术前未严格禁食者、临产妇、贲门失弛缓症，易发生呕吐、反流、误吸，对这类病人的麻醉前用药：常规加用甲氰咪胍等抗酸药；甲氧氯普胺（灭吐灵）促进胃蠕动，加速胃排空；安定可降低胃液酸度。

（6）眼病：

①眼斜视纠正术中可能出现反射性心动过缓，术前需常规使用阿托品，剂量增至1．5～3mg。

②闭角性青光眼在未用缩瞳药滴眼之前，绝对禁用阿托品。

（7）临产妇：原则上不用镇静药和麻醉性镇痛药。

（8）门诊手术：不宜用麻醉前用药，创伤剧痛者可用小剂量芬太尼。