全身麻醉的并发症

全麻并发症：共18项。

神经系统：术中知晓、脑血管意外、苏醒延迟、躁动、术后精神障碍。

呼吸系统：通气不足、反流误吸、支气管痉挛、肺不张、肺栓塞、气胸。

循环系统：心律失常、低血压、高血压、心力衰竭、心肌梗死。

其他：恶性高热、术后恶心呕吐。

神经系统并发症：术中知晓、脑血管意外、苏醒延迟、躁动、术后精神障碍

1．术中记忆和知晓　术中知晓是指患者在全麻中仍然存在意识和记忆，其发生率为0．1%～0．2%。术中知晓包括外显记忆和内隐记忆，即使临床满意的麻醉下仍可存在某些形式的记忆，特别是内隐记忆。术中知晓的不良作用包括术中痛苦和后遗症，包括焦虑、激动和噩梦。

2000年，Ghoneim对术中知晓提出10项预防措施和5项处理建议。

10项预防措施为：

（1）术前告诉病人可能发生术中知晓，术中不谈论与病人相关的话题。

（2）术前使用东莨菪碱等有遗忘作用的药物。

（3）术前检查麻醉给药系统。

（4）使用适当的诱导剂量。

（5）使用阿片类麻醉时至少辅以0．6MAC的挥发性吸入药。

（6）单独使用挥发性吸入药时，浓度至少为0．8～1．0MAC。

（7）少用或不用肌松药。

（8）避免不必要的浅麻醉，必需浅麻醉时使用有遗忘作用的药物如丙泊酚、咪达唑仑、强效吸入麻醉药。

（9）教学和研究。

（10）研制知晓监测仪。

5项处理建议为：

（1）与病人交流，给予同情、解释和道歉。

（2）交流要有记录。

（3）通知病人的主管医生、护士和律师。

（4）病人住院期间每日访视、出院后随诊。

（5）推荐给心理或精神病医师。

2．脑血管意外　全麻下发生脑血管意外，多数不能及时发现，当发生苏醒延迟、意识障碍和定位体征时才诊断。术前应详细评估和处理高危因素、治疗高血压、房颤者必要时抗凝；术中维持血压稳定，防止高血压和低血压；术后若出现苏醒延迟、意识障碍和定位体征需及时作CT、MRI等检查以明确诊断。治疗包括维持呼吸循环和水电酸碱平衡稳定、控制颅高压、请专科会诊、必要时手术治疗。

3．全麻后苏醒延迟　全麻后60～90min病人应该清醒，对指令有动作、恢复定向力和术前记忆，若超过此时限仍不清醒，即为全麻后苏醒延迟。其原因包括药物、代谢和疾病3个方面。

（1）药物过量和排出延迟是全麻后苏醒延迟最常见的原因。（患者对药物的敏感性增加、影响吸入药和静脉药排出、代谢和消除的因素）。

（2）代谢紊乱：缺氧、CO2潴留、水解质酸碱平衡紊乱、低血糖、体温异常。

（3）并存疾病：原有疾病、术中新出现脑血管意外。

全麻后苏醒延迟的处理包括：维持呼吸循环和水电酸碱平衡稳定、促进麻醉药排泄、纠正代谢紊乱、治疗相关疾病。

＊苏醒时间除了与病人的生理和病理状态有关以外，还与吸入药的溶解度和肺泡通气量直接相关，其他因素包括麻醉时间、电解质紊乱、伴发疾病或并发症。

4．躁动　引起术后病人躁动的常见原因为缺氧、CO2潴留、疼痛、尿管或引流管刺激、肌松药残余、吸入药排出不彻底、胃胀气、尿潴留等，其他因素包括年龄（儿童和年轻人）、病史（神经、精神病史）和药物（东莨菪碱、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯等引起躁动，阿片类可减少躁动）。

术后躁动的处理为消除躁动的原因、防止病人自伤。

5．术后精神障碍　术后精神障碍是指术前无精神异常的病人受围术期各种因素影响，术后出现大脑功能紊乱，导致认识、情感、行为、意识障碍，可长期持续存在。POP最常见于神外手术，其次为心脏手术。易感因素包括老年、一般情况差、焦虑、抑郁等；诱发因素包括抗胆碱药、体外循环、代谢紊乱等。临床表现为：术后意识障碍、术后认知功能障碍和反应性精神病。治疗方法主要为药物控制精神症状。

呼吸系统并发症：通气不足、反流误吸、支气管痉挛、肺不张、肺栓塞、气胸

1．通气不足

（1）舌后坠：深度镇静、昏迷或全麻后口咽肌肉松弛，可发生舌后坠。舌后坠是围术期气道阻塞最常见的原因。治疗舌后坠的方法是头后仰、托下颌、置入口咽通气道或喉罩，极少数病人需重新气管插管。需要注意的是在浅麻醉状态，特别在硫喷妥钠麻醉下，禁忌置入通气道，以免发生喉痉挛。

（2）喉痉挛：喉痉挛是指麻醉中咽喉肌肉因受到刺激而发生的肌痉挛，可导致呼吸道急性梗阻。其发生原因包括：①麻醉浅而未用肌松药；②硫喷妥钠、氯胺酮增加咽喉应激性；③直接刺激咽喉；④牵拉内脏；⑤婴幼儿、缺氧和CO2潴留时易发生。

轻度喉痉挛发出高亢的喉鸣声，加压面罩供氧多能解除；中度喉痉挛发出粗糙的喉鸣，可有三凹征，应托下颌并用面罩加压供氧；重度喉痉挛时气道完全梗阻，出现三凹征和发绀，应立即静注琥珀胆碱、面罩加压给氧或气管插管，紧急时可用粗针穿刺环甲膜。

2．反流误吸　误吸主要发生在麻醉诱导时，或正在置入喉镜时，可造成急性呼吸道梗阻和严重肺部并发症，是全麻死亡的重要原因之一。

（1）原因：

①胃内容物增多：没有禁食、胃液分泌增多、胃肠道蠕动减弱、胃排空延迟、术前药、正压通气使胃胀气。

②喉功能不全：头部创伤、脑卒中、神经肌肉疾病。

③孕妇倾向于发生反流误吸的因素。

（i）不限制饮食；（ii）焦虑延长胃排空时间；（iii）腹内压和胃内压增加；（iv）胎盘产生胃泌素，增加胃液容量、降低pH；（v）孕酮影响括约肌功能。

④增加反流的倾向：急诊手术、头低位、高龄、食管疾病、药物（吗啡、哌替啶、地西泮、抗胆碱药、琥珀胆碱）等。

（2）病生理：误吸造成急性肺损伤的程度与胃内容物酸碱度、食物碎块酸碱度、容量和细菌污染有关，机制见病生理。

（3）临床表现：反流误吸的后果包括急性呼吸道梗阻、吸入性肺不张、吸入性肺炎和Mendelson综合征。

①急性呼吸道梗阻。

②吸入性肺不张：吸入物堵塞支气管，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张，平卧位最易受累的是右下叶尖段。

③吸入性肺炎：气道梗阻和肺不张继发感染，导致肺炎或肺脓肿。

④Mendelson综合征：是指误吸后数小时内出现的哮喘样综合征，表现为支气管痉挛、呼吸困难、哮鸣音、发绀和心动过速。

（4）处理：

①重建气道：体位（头低脚高、右侧卧位）、清除反流物（明视下吸引或经纤支镜吸引）。

②纠正低氧血症：应用PEEP 5～10cmH2O，或CPAP。

③支持疗法：维持呼吸循环和水、电解质酸碱平衡，必要的监测和治疗。

④支气管冲洗。

⑤抗生素和激素，后者应早用早停。

⑥病情许可后进行气管镜检查。

（5）预防：针对误吸的原因进行预防：减少胃内容量、提高胃液pH；降低胃内压和保护气道。

①禁食和胃排空：传统为成人术前8h禁食，婴幼儿术前4h禁食，术前2～3h进糖水，ASA提出最低的禁食禁饮时间：清液为2h，人乳为4h，其余都为6h。

②饱胃病人的麻醉处理：饱胃病人尽可能采用局麻或椎麻，若必须全麻，可采取如下措施：通过粗硬胃管排空胃内容物、使用带套囊的Macintoch管、使用药物（抗酸药、镇吐药、抗胆碱药）。饱胃病人的麻醉诱导：

（i）合适的体位：头高脚低位不易反流，但反流则必然误吸；头低脚高位虽易反流，但反流不易误吸，临床多用。

（ii）清醒插管，使用低压高容量套囊的气管导管。

（iii）Sellick手法：把环状软骨向后压在颈椎上，以闭合食管。

（iv）快速诱导。

（v）使用合适的诱导药，保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管。

（vi）完全清醒再拔管。

3．支气管痉挛

（1）病因：

①气道高反应性：哮喘或慢性支气管炎。

②局部刺激：气管插管操作、插管刺激隆突、吸痰。

③神经反射：迷走反射、咳嗽反射和肺牵张反射。

④药物：兴奋迷走、增加气道分泌、促使组胺释放的药物，哮喘者禁用硫喷妥钠、筒箭毒碱和γ－羟丁酸钠。

⑤术后早期支气管痉挛，常见原因是气管导管梗阻或移位。

⑥支气管痉挛可能是急性肺水肿早期惟一的症状。

（2）临床表现和诊断：支气管痉挛表现为气道阻力骤然增加、呼气性呼吸困难、哮鸣音、严重缺氧和CO2潴留，终致心律失常和心跳骤停，其诊断标准是通气困难、气道压增高和呼气相哮鸣音。

（3）治疗：

①明确和消除诱因，如换用药物、加深麻醉、排除气道机械梗阻、核查气管插管位置勿触及隆突。

②面罩吸氧，必要时辅助或控制呼吸。

③加深麻醉。

④应用支气管扩张药，如氨茶碱和β受体激动药沙丁胺醇等。

⑤静注激素，氢化可的松、甲基泼尼松龙、小剂量肾上腺素或异丙肾上腺素。

⑥通气严重障碍时，可静注氯胺酮扩张支气管。

（4）预防：

①术前仔细了解病史并给予相应治疗（激素、支气管扩张药、抗生素等），禁烟2周以上。

②完善的咽喉和气管表面麻醉。

③药物：不用吗啡和变异喹啉类肌松药，可用恩氟烷、异氟烷、氟烷和氯胺酮。

④其他针对诱因的措施。

＊禁用于哮喘的药物：

镇静药：硫喷妥钠、γ－羟丁酸钠。

镇痛药：吗啡。

肌松药：促进组胺释放的肌松药（变异喹啉类），筒箭毒碱、阿曲库铵、米库氯铵、琥珀胆碱。

其他：新斯的明、硬膜外平面过高。

4．急性肺不张

（1）病因：术后急性肺不张的危险因素：气道分泌物多且引流不畅；胸部或上腹部手术；切口疼痛；呼吸抑制药。

（2）临床表现和诊断：小型肺不张无明显症状。急性大面积肺不张表现为，气短、咳嗽、发绀和急性循环衰竭，听诊可及啰音，呼吸音和语颤消失。

（3）处理：消除原因、预防感染、促进复张。

①鼓励咳嗽排痰。

②纤维支气管镜吸引分泌物。

③低氧血症可行正压通气＋PEEP（10～15cmH2O）。

④根据痰培养和药敏选用抗生素。

⑤其他：雾化吸入，祛痰药，支气管扩张药，激素等。

（4）预防：

①术前治疗呼吸系统疾病，术前禁烟2～3周。

②术中定时膨肺。

③术后避免用麻醉镇痛药。

④术后充分恢复自主呼吸、充分吸痰、避免纯氧吸入、鼓励咳嗽和早期下床。

5．急性肺栓塞

（1）病因：急性肺栓塞栓子的来源包括：原位血栓形成、下肢深静脉血栓、脂肪栓塞（骨科手术）、空气栓塞（深静脉穿刺）、羊水栓塞（急产或剖宫产）、肿瘤细胞栓塞。

（2）临床表现和诊断：术中突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、发绀、心动过速、低血压、休克、意识障碍，应考虑肺栓塞。心动过速为最常见或惟一的体征。听诊P2亢进、肺动脉瓣区杂音。

（3）处理：急性大面积肺栓塞的治疗原则是复苏、吸氧、镇痛、维持呼吸循环和水电酸碱平衡，必要时抗凝和溶栓。

空气栓塞的处理：吸氧、扩容、经导管吸出右房空气。

（4）预防：

①术前：避免长期卧床、下肢静脉曲张和静脉炎手术治疗、房颤和血栓性静脉炎者抗凝。

②术中：保持良好体位，避免影响下肢血流、避免用下肢静脉输液。

6．张力性气胸

（1）病因：多与麻醉和手术操作有关，包括气道压力过高、咽后壁损伤和胸膜损伤。

（2）临床表现：

①气胸的临床表现与进气速度、进气量和肺受压的程度有关。

②轻者无症状，重者出现呼吸困难、发绀、心动过速、纵隔移位、低血压、休克。全麻中张力性气胸的首发体征是气道阻力增加、心动过速和低血压。

（3）处理：呼吸循环支持、穿刺放气闭式引流、预防感染。

循环系统并发症

心律失常、低血压、高血压、心衰、心梗

1．心律失常　窦速、窦缓、室上速、室早，首先寻找并纠正病因，必要时用相应药物或临时起搏。

2．低血压

3．高血压

4．心功能不全

5．急性心梗

增加心肌氧耗的因素：①心率加快；②心肌收缩性增加；③心室壁张力增加，前后负荷增加。

减少心肌氧供的因素：①冠脉血流减少（心动过速、DBP过低、LVEDP增加、PCO2过低、冠脉痉挛等）；②氧供减少（贫血、缺氧和2，3－DPG减少）。

术中诊断急性心梗主要靠心电图、血清酶和血流动力学改变。TnT心梗后3h开始升高，12h达峰，持续5天以上。

其他并发症：恶性高热、术后恶心呕吐

1．恶性高热（malignant hyperthermia，MH）

（1）病因：恶性高热是一种肌病，发病率为1∶62000，可能存在常染色体显性遗传。发生机制为罗丹纳受体（Ry1）功能异常，以及Mg2＋抑制肌质网释放Ca2＋能力的下降。Ry1编码于19q13．1。

（2）诱因：恶性高热的发生与术前药、术前交感张力、吸入药浓度和麻醉时间有关。最常见的诱因为氟烷＋琥珀胆碱，其他诱因包括所有吸入药、家族史、体力活动后、发热、气温高。

（3）临床表现和辅助检查：恶性高热的典型临床表现为高热（＞40℃）、肌强直、呼吸深快、呼出大量CO2、缺氧、心动过速，继而发展为角弓反张、昏迷、凝血障碍、心衰和肾衰。

辅助检查的特征为：血气分析（pH低、PaO2低、PaCO2高，可达100mmHg）、电解质（高钾和高钙，后者常是MH致死的原因）、肌酸激酶升高（可＞2000U/L，发病后12h达峰，主要是CK－BB增高）、LDH和谷丙转氨酶升高、血小板减少。

恶性高热需与术中甲亢危象、中暑和神经安定药恶性综合征鉴别。

（4）处理：

①停止手术、停用麻醉药，纯氧过度通气以排出CO2。

②降温（体温保持在38～39℃即可）和纠酸。

③丹曲洛林是治疗恶性高热的特效药，治疗剂量为2mg/kg，用药后肌强直缓解、出现咳嗽。

④维持呼吸循环和水电酸碱平衡稳定，支持疗法、预防感染、加强监测。

⑤大剂量激素。

⑥其他：补液、利尿、利多卡因。

（5）预防：对恶性高热高危病人的筛查方法包括：检测肌酸激酶、骨骼肌活检和磁共振分光镜检测肌肉代谢异常。

恶性高热易感者术前应口服丹曲洛林，慎用钙通道阻滞剂。术中不用挥发性麻醉药、琥珀胆碱和筒箭毒碱。

2．术后恶心呕吐（postoperation nausea and vomiting，PONV）

（1）术后恶心呕吐的危险因素包括：一般情况（年轻、女性）、胃容量增加（肥胖、焦虑）、麻醉方法和麻醉药（全麻、依托米酯、氯胺酮、新斯的明）、手术方式（腹腔手术、斜视手术、中耳手术）、术后因素（疼痛、阿片类、胃管刺激）。

（2）治疗：术前用药预防，术后对症治疗。

防治恶心呕吐的药物包括：胃动力、抗组胺、抗胆碱；丁酰苯、酚噻嗪、5－羟色胺拮抗剂；针刺。