蛛网膜下硬膜外阻滞优缺点

椎管内麻醉将局麻药注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙，通过阻滞脊神经而阻滞交感、感觉和运动神经纤维，产生麻醉作用，包括蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞。

蛛网膜下隙阻滞，又称脊麻或腰麻，将局麻药注入蛛网膜下隙，作用于脊神经根而产生阻滞作用。

硬膜外阻滞将局麻药注入硬膜外间隙，通过多种方式作用于脊神经，阻滞相应节段的交感、感觉和运动神经纤维，包括骶管阻滞。

一、椎管内麻醉概述

1．椎管的解剖

（1）椎管的骨骼结构：脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合的5节骶椎和3～4节尾椎组成。T4～T12的棘突呈叠瓦状排列，穿刺方向要向头侧斜45°～60°，其他部位的穿刺可垂直进针。

（2）椎管外软组织：相邻椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外分别是黄韧带、棘间韧带和棘上韧带。黄韧带厚而坚韧，穿刺有突破感后即进入硬膜外间隙。

（3）脊髓：脊髓起自枕骨大孔，成人终于L1～L2，脊麻时多选择L2以下的间隙，以免损伤脊髓。

脊髓与脊椎相差的节段数目，下颈段＝1，上胸段＝2，下胸段＝3，腰椎＝4～5。

（4）脊神经支配区域以及椎管内麻醉穿刺点的选择

①躯干部皮肤的脊神经支配区（表4－12）。

表4－12躯干部皮肤的脊神经支配区

②蛛网膜下隙常选用L3～L4间隙。

③硬膜外阻滞的穿刺点取支配手术范围中央的脊神经相应间隙（表4－13）。

表4－13　不同手术硬膜外阻滞的穿刺点

④体表解剖标志：颈部最突出的棘突为C7；肩胛冈连线交于T3；肩胛下角连线交于T1；髂后上棘连线交于L4或L3～4间隙。

（5）椎管内的腔和间隙：脊髓容纳在椎管内，被脊膜包裹。脊膜从内向外分为软膜、蛛网膜和硬脊膜三层。

硬脊膜分为内、外两层，外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合，内层即通常所说的硬脊膜，形成包裹脊髓的硬脊膜囊，止于S2。硬脊膜的内层与蛛网膜几乎贴在一起，两层之间的潜在腔隙为硬膜下间隙，硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。软膜覆盖脊髓表面，与蛛网膜之间形成蛛网膜下隙。

脊髓－软膜－蛛网膜下隙－蛛网膜－硬膜下间隙－硬脊膜内层－硬膜外间隙－硬脊膜外层、骨膜、黄韧带（双下划线表示连接紧密或融合）。

蛛网膜下隙内含脑脊液，在L2以下无脊髓且前后径宽，穿刺安全易成功。

硬膜下间隙在颈部最宽，在颈部穿刺易误入此间隙。硬膜外阻滞时误入此间隙，可引起广泛的脊神经阻滞。脊麻时穿刺针针尖部分在硬膜下间隙是脊麻失败的原因之一。

硬膜外间隙内有疏松结缔组织、脂肪组织和极为丰富的静脉丛，血管菲薄，穿刺置管时可能损伤静脉丛引起出血，若注入药物被迅速吸收，可导致局麻药中毒。

（6）小儿椎管内解剖的特点：

足月新生儿的硬膜囊止于S3～4，脊髓止于L4；6个月时，硬膜囊止于S2，脊髓止于L2～3；1岁时，硬膜囊止于S1，脊髓止于L1（成人水平）。

两侧骼嵴连线在新生儿通过L5～S4，在儿童通过L5，在成人通过L4～5。

2．椎管内麻醉的作用机制

（1）蛛网膜下隙阻滞：

机制：蛛网膜下隙阻滞把局麻药注入蛛网膜下隙的脑脊液中，作用于未被神经外膜覆盖的脊神经背根和前根，导致感觉、运动和交感神经阻滞。

起效顺序：局麻药浓度后根高于前根，后根为无髓鞘的感觉和交感纤维，对局麻药敏感；前根为有髓鞘的运动和本体感觉纤维，对局麻药敏感性差，所以阻滞顺序为：自主→感觉→运动和本体感觉，具体顺序为：血管舒缩纤维→冷→热→温度辨别→慢痛→快痛→触觉→运动→压力→本体感觉。消退顺序与之相反。

平面和时间：调节蛛网膜下隙阻滞平面的2个主要因素是病人体位和局麻药的比重。交感、感觉、运动神经的阻滞平面不一致，交感比感觉阻滞高2～4个节段，感觉比运动高1～4节段。交感阻滞最先起效而最后消失，易造成术后低血压。

（2）硬膜外阻滞的作用机制：

硬膜外阻滞时局麻药经多种途径发挥作用，其中以椎旁神经阻滞、进入根蛛网膜下隙阻滞脊神经根和透过硬膜进入蛛网膜下隙产生延迟性脊麻为主要作用方式。

硬膜外阻滞平面主要由药物容量和注速、导管位置和方向决定；阻滞强度和作用时间由局麻药浓度决定。

高浓度局麻药完全阻滞感觉、运动和自主神经；低浓度局麻药可获得分离阻滞，即仅阻滞感觉而不阻滞运动神经，尤适用于术后镇痛。

3．椎管内阻滞的适应证和禁忌证

（1）适应证：

蛛网膜下腔阻滞：腹部及以下的手术，下腹、盆腔、肛门、会阴、下肢。

硬膜外阻滞：

①手术：主要用于腹部及以下的手术，也可用于颈部、上肢和胸部手术。

②镇痛：术后镇痛、分娩镇痛和慢性疼痛的镇痛。

（2）禁忌证：

①精神病、神经官能症、小儿等不合作者。

②严重低血容量。

③凝血异常或正在接受抗凝治疗。

④穿刺部位感染、菌血症、硬膜外脓肿。

⑤CNS疾病，特别是脊髓或脊神经根疾病。

⑥脊椎外伤或畸形、腰背痛病史。

⑦脊麻禁用于颅高压。

4．椎管内麻醉对机体的影响及其处理

椎管内麻醉对机体的影响主要取决于阻滞平面的高低和阻滞程度。

（1）循环系统：低血压和心动过缓。

局麻药阻滞胸腰段交感缩血管纤维，降低HR、Bp、CO和SVR。蛛网膜下隙阻滞平面超过T4后，常出现低血压伴心动过缓，多于注药后15～30min发生。

低血压：由交感阻滞、血管扩张、静脉回流减少、心排血量降低所致。治疗包括扩容和血管活性药物。术中应维持MAP不低于基础值的20%，孕妇的收缩压不低于100mmHg。

心动过缓：交感阻滞迷走兴奋、静脉回心血量减少（BainBridge和Bezold－Jarisch反射）所致，治疗应扩容和阿托品。

（2）呼吸系统：呼吸抑制和支气管痉挛。

呼吸抑制的原因为肋间肌麻痹，首要治疗是吸氧，若发生全脊麻则按照相应方法处理。

支配支气管的交感纤维来自T1～T6，上胸段硬膜外阻滞抑制交感神经、兴奋迷走神经，可导致支气管痉挛。

（3）恶心呕吐：脊麻时出现恶心呕吐，应首先排除低血压，其他诱因包括迷走兴奋、胃肠蠕动增加、牵拉内脏。治疗首先排除麻醉平面过高和血压下降；然后暂停手术以减少迷走刺激；必要时用阿托品阻断迷走反射和镇吐药。

（4）其他：胃肠蠕动亢进可致恶心呕吐；肝肾血流减少；胃黏膜pH升高；排尿抑制可致尿潴留。

5．蛛网膜下隙阻滞和硬膜外麻醉的比较　蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞的机制不同、药量不同、决定阻滞效果的因素不同。脊麻起效快、阻滞完全但安全性差，硬膜外阻滞范围广、可延长时间、可分离阻滞、可术后镇痛。

（1）机制：蛛网膜下隙阻滞是局麻药直接作用于脊神经根，硬膜外阻滞是局麻药弥散至脊神经根。

（2）药量：硬膜外阻滞局麻药用量大。

（3）决定阻滞效果的因素不同（表4－14）。

表4－14　椎管内麻醉决定阻滞效果的因素

（4）蛛网膜下隙阻滞的特点：

①起效快。

②阻滞完全，感觉、运动、自主神经都能很好阻滞，尤适用于需肌松的手术。

③对循环干扰大、发生快；易发生阻滞平面过高，甚至全脊麻。

（5）硬膜外麻的特点：

①应用范围广，可阻滞从颌下至足部的任何脊神经。

②可任意延长麻醉时间。

③可通过调节局麻药的浓度，控制对运动神经的阻滞，可进行分离阻滞。

④硬膜外导管可保留至术后，进行术后镇痛。

二、蛛网膜下隙阻滞

1．穿刺技术

（1）穿刺体位：蛛网膜下隙的穿刺体位多用侧卧位，也可用坐位。采用重比重液时，手术侧置于下方，采用轻比重液时，手术侧置于上方。鞍区麻醉一般取坐位。如果病人于坐位下出现头晕或血压变化等症状，应立即平卧，经处理后改用侧卧位穿刺。

（2）穿刺部位：蛛网膜下隙常选用L3～L4间隙，此处的蛛网膜下隙最宽，脊髓已形成终丝，不会伤及脊髓。两侧髂后上棘最高点连线与脊柱相交处，即为第4腰椎或L3～L4间隙。

（3）穿刺方法：

①直入法：在棘突间隙中点做局部浸润，穿刺针与病人背部垂直，针尖稍向头侧作缓慢刺入，第一个突破感提示穿过黄韧带，第二个突破感提示穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下隙。

②旁入法：

在棘突间隙中点旁1．5cm处做局部浸润，穿刺针与皮肤成75°向棘突间孔刺入，经黄韧带和硬脊膜而达蛛网膜下隙。本法特别适用于韧带钙化的老年病人或脊椎畸形或棘突间隙不清的肥胖病人。

针尖进入蛛网膜下隙后，拔出针芯即有脑脊液流出。未见流出可旋转针或用注射器缓慢抽吸，仍无脑脊液流出者，应重新穿刺。经3～5次穿刺仍未成功者，应改换间隙另行穿刺。

2．常用药物

（1）局麻药：蛛网膜下隙阻滞常用的局麻药有普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因和地布卡因，作用时间取决于药物的脂溶性和蛋白结合力，上述药物的排列顺序为作用时间从短至长（表4－15）。

表4－15　蛛网膜下隙阻滞常用的局麻药

＊蛛网膜下隙禁用瑞芬、氯普鲁卡因和含有防腐剂的局麻药。

（2）血管收缩药：血管收缩药可减少局麻药的血管吸收，使更多局麻药物浸润至神经中，从而延长麻醉时间。常用的血管收缩药有麻黄碱（1‰）、肾上腺素和1%苯肾（新福林）。

（3）药物的配制：

在局麻药中加入一些溶剂，配成重比重液、等比重液或轻比重液以利药物的弥散和分布。

重比重液的比重大于脑脊液，容易下沉，常通过加5%葡萄糖溶液制成，在临床上应用最多。

轻比重液的比重小于脑脊液，阻滞平面较难掌握，可能导致阻滞平面过高，目前已很少采用。

3．影响阻滞平面的因素

（1）影响蛛网膜下隙阻滞平面的因素包括：

①病人因素：病人体位、年龄、性别、身高、体重、脊柱结构。

②脑脊液因素：容量、压力、密度。

③穿刺技术：穿刺点、进针方向、斜面方向、注射速度。

④局麻药因素：局麻药比重、浓度、容量、缩血管药。

（2）病人体位和局麻药的比重是调节蛛网膜下隙阻滞平面的2个主要因素。

体位的影响主要在5～10min内起作用。仰卧位时脊椎的生理弯曲L3最高，经L2～3给药则平面偏高，经L3～4给药则平面偏低，腹部手术首选L2～3，下肢会阴手术应用L3～4以下。

阻滞L1以上平面，用重比重液；阻滞L1以下平面，用等比重液（图4－1）。

图4－1　脊柱的生理弯曲与药物移动的关系

（3）注药速度：注药速度越快，麻醉范围越广，1ml/5s合适。

（4）穿刺针的斜口方向：向头侧则平面易升高。

（5）局麻药剂量：对阻滞平面影响不大，但可增加强度和时效。

4．连续蛛网膜下隙阻滞

（1）适应证：年老、衰竭等不能耐受循环波动者。

（2）优点：给药量少、对循环干扰少；阻滞时间可随意控制；可用做术后镇痛。

（3）缺点：置管困难、术后头痛常见、有神经损伤、出血、感染的潜在危险。

（4）操作：穿刺成功后，把导管置入蛛网膜下腔3～4cm，固定导管、调节体位后再给药。拔管困难时应把病人置于侧卧位，最大限度弯曲脊柱再拔管。

5．蛛网膜下隙阻滞的并发症　脊麻的并发症包括轻度并发症如低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、平面过高、脊麻后头痛及背痛；严重并发症如神经损伤、马尾综合征、蛛网膜下隙出血、脊髓缺血等。

（1）低血压、呼吸抑制、恶心呕吐：见前“椎管内麻醉对机体的影响及其处理”。

（2）平面过广（全脊麻）：平面过广常出现在脊麻诱导后不久，表现为恐惧、焦虑、低血压、恶心呕吐、呼吸困难、昏迷。治疗包括给氧、维持呼吸和循环稳定，若通气不足或有误吸危险，可行气管插管控制呼吸。

（3）头痛：

①原因为CSF丢失造成ICP降低。

②增加疼痛的因素：年轻、女性、粗针、直入、穿刺针斜面与脊膜纤维不平行、局麻药加葡萄糖。

③典型症状为穿刺后6～72h出现头痛，立位加重卧位好转。

④治疗：镇静、卧床休息和补液；口服咖啡因以收缩脑血管；硬膜外生理盐水输注；硬膜外充填血。

（4）背痛：原因包括骨膜和韧带损伤、肌肉血肿或痉挛，需排除神经损伤。治疗包括休息、理疗、口服止痛药等。

（5）神经损伤：原因包括反复穿刺、进针偏外，表现为脊神经根炎的症状。局麻药被细菌或化学物质污染也可引起神经损伤。消毒液清洗脊麻针头可致无菌性脑膜炎。治疗原则是对症处理。

（6）马尾综合征：脊麻使用高浓度利多卡因或氯普鲁卡因可导致马尾综合征，表现为脊麻后下肢感觉和运动长时间不恢复、鞍骶神经受累、大便失禁、尿道括约肌麻痹。

为防止马尾综合征，脊麻时利多卡因浓度不应超过2%，总量不超过60～100mg。

（7）蛛网膜下隙出血。

（8）脊髓缺血：原因为严重低血压或脊髓前根动脉损伤。

三、硬膜外腔阻滞

硬膜外阻滞是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹的方法，包括单次法和连续法两种。

单次硬膜外阻滞是指穿刺后将预定的局麻药全部注入硬膜外腔以产生麻醉作用，此法缺乏可控性，易发生严重并发症和麻醉意外。

连续硬膜外阻滞是指穿刺后在硬膜外腔置入导管，根据需要分次给药，使麻醉时间延长，并发症减少，现在最为常用。

1．穿刺技术

（1）穿刺体位和穿刺点：

穿刺体位与蛛网膜下隙阻滞相同。穿刺点取支配手术范围中央的脊神经相应间隙，不同手术硬膜外阻滞的穿刺点见表4－13。

体表解剖标志：颈部明显突出的棘突为颈下棘突；两侧肩胛冈连线交于T3棘突；两侧肩胛下角连线交于T7棘突；两侧骼后上棘连线交于L4棘突或L3～4间隙。

（2）穿刺方法：

①穿刺方法：硬膜外腔穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、上段胸椎和腰椎脊突互相平行，多用直入法；中下段胸椎棘突呈叠瓦状排列，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法；老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者宜用旁入法。穿刺手法与蛛网膜下隙阻滞相同。

②判断是否在硬膜外腔：穿刺针穿透黄韧带后，根据突破感、出现负压、无脑脊液流出等现象可判断穿刺针已进入硬膜外间隙。判断进入硬膜外间隙的方法：

（i）注液法：抵达黄韧带后拔出针芯，于针尾置一注射器，再次进针有突破感后，注射器注液没有阻力则提示已进入硬膜外间隙。

（ii）负压法：抵达黄韧带后拔出针芯，于针尾置一滴液体（悬滴祛）或盛有液体的玻璃毛细管（玻璃法），再次进针有突破感后，悬滴或管内液体被吸入，则提示已进入硬膜外间隙，这种负压现象在颈胸段比腰段清楚。

（iii）正压气囊试验：正压气囊进入硬膜外间隙而塌陷。

（iv）置管试验：在硬膜外间隙置管无阻力。

（v）用药试验。

③置管：先测量皮肤至硬膜外腔的距离，导管再进入硬膜外腔3～5cm，然后边拔针边固定导管。在拔针过程中不要改变针尖斜面方向，以防割断导管。针拔出后，调整导管在硬膜外的长度，在导管尾端接注射器，注入少许生理盐水无阻力，回吸无血或脑脊液，即可固定导管。

置管过程中如出现肢体异感或弹跳，则提示导管刺激脊神经根，应将穿刺针与导管同时拔出，重新穿刺置管。

④连续硬膜外阻滞有一点穿刺和两点穿刺置管两种：硬膜外阻滞有一点穿刺法和两点穿刺法。一点穿刺法可经L2/3、L3/4或L4/5间隙穿刺，向头侧置管，开腹手术阻滞平面达T8～S4，经阴道手术阻滞平面达T12～S4；两点穿刺法，一点经T12/L1或L1/2间隙穿刺，向头侧置管；另一点经L3/4或L4/5间隙穿刺，向尾侧置管，阻滞平面在T6～S4，适用于宫颈癌扩大根治术。

2．常用药物

（1）局麻药：硬膜外阻滞的局麻药应该弥散性强、穿透性强、起效快、时效长、毒性小。目前常用的局麻药有利多卡因、丁卡因和布比卡因（表4－16）。

表4－16　硬膜外阻滞常用药物

利多卡因浸透扩散能力强，起效快、阻滞完善，效果好。布比卡因0．75%浓度才有满意肌松效果。罗哌卡因是第一个纯镜像体长效酰胺类局麻药。罗哌卡因的感觉阻滞与布比卡因相似，而运动阻滞起效慢、强度差、时效短，具有明显的感觉－运动分离阻滞的特点。罗哌卡因常用于硬膜外术后镇痛和无痛分娩，常用浓度为0．2%，总剂量12～28mg/h。

根据穿刺部位和手术要求选择局麻药的浓度，以利多卡因为例，颈胸部手术应1%～1．3%，浓度过高可引起隔肌麻痹；腹部手术应1．5%～2%以达到满意肌松。浓度的选择与病人全身情况有关，健壮病人需高浓度，虚弱病人需低浓度。

（2）血管收缩药：局麻药中常加肾上腺素，以减慢吸收、延长作用时间，肾上腺素的浓度以轻度收缩局部血管而无明显全身反应为原则。一般浓度为1∶200000，即20ml药液中加0．1%肾上腺素0．1ml。

（3）药物的配制：临床上常把长效和短效局麻药混合，以达到起效快、维持长的目的，常用的配伍是：

①1%利多卡因＋0．15%丁卡因＋1/20万肾上腺素。

②1%利多卡因＋0．5%罗哌卡因。

③单独应用2%利多卡因。

④单独应用1%罗哌卡因。

3．给药方法　穿刺置管成功后，注入试验剂量3～5ml，观察5～10min，以排除误入蛛网膜下隙的可能；同时观察病人对药物的耐受性。

观察试验剂量后，每隔5min注入3～5ml药液，直至阻滞范围满足手术要求为止；或一次性注入15～20ml的bolus，之后每40～60min追加5～10ml或1/2～1/3bolus直至手术结束。

注药后5～10min在穿刺部位上下各2～3节段的皮肤出现感觉迟钝；20min内阻滞范围扩大到预期的范围。

4．影响阻滞平面的因素硬膜外阻滞平面主要由药物容量和注速、导管位置和方向决定；阻滞深度和作用时间由局麻药浓度决定。

（1）药物容量和注射速度：容量越大、注速越快则阻滞范围越广，反之则反之。

临床上快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。婴幼儿、老年人、孕妇硬膜外间隙小，药量需减少。容量不足时药物扩散加速，药量应减少。

（2）导管的位置和方向：导管向头侧则药物易向头侧扩散；导管向尾侧可多向尾侧扩散1～2个节段，但仍以向头侧扩散为主；导管偏于一侧可出现单侧麻醉；导管误入椎间孔则只能阻滞几个脊神经根。

5．骶管阻滞

骶管阻滞是硬膜外阻滞的一种，经骶孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶神经，用于直肠、肛门、会阴手术或婴幼儿、学龄前儿童的腹部手术。

骶管有丰富的静脉丛，易损伤出血，对麻药的吸收快，易引起局麻药的毒性反应。

骶管穿刺术可取侧卧位或俯卧位，当抽吸有较多回血时，应放弃骶管阻滞改用腰部硬膜外阻滞。约20%正常人的骶管有解剖异常，不应用骶管阻滞。

6．硬膜外阻滞的并发症

（1）局麻药中毒：

①原因：局麻药过量、误入血管（足月妊娠者硬外腔中静脉怒张）。

②临床表现依次为：神经症状（麻木、头晕、耳鸣）→肌颤→惊厥→缺氧、酸中毒→昏迷和呼吸停止。

③预防：导管回抽无血和脑脊液后再注入局麻药。

④治疗：

（i）停止手术、停用局麻药。

（ii）过度通气，降低PaCO2。

（iii）维持呼吸循环和水电酸碱平衡。

（iv）惊厥时静注硫喷妥钠或地西泮，无效时用琥珀胆碱。

（v）出现心律失常、低血压、低心排等症状时使用抗心律失常药物、正性肌力药、血管活性药等。

（vi）必要时CPR和进一步的支持治疗，如机械通气、IABP、左心辅助等。

（2）异常广泛阻滞：

硬膜外阻滞时异常广泛阻滞可有3个原因：局麻药误入蛛网膜下隙、局麻药误入硬膜下隙以及硬膜外腔容量减小、局麻药相对过量。局麻药误入蛛网膜下隙的特征是症状出现迅速、没有节段性；后两者的症状出现延迟、有节段性。

它们的处理原则同全脊麻（给氧、维持呼吸和循环稳定，若通气不足或有误吸危险，可行气管插管控制呼吸）。

①局麻药误入蛛网膜下隙：

临床特点为症状出现迅速、没有节段性，临床表现同全脊麻（诱导后不久出现恐惧、焦虑、低血压、恶心呕吐、呼吸困难、昏迷）。

预防措施包括：预防穿破硬膜（不反复穿刺，若穿破硬膜应改用其他麻醉方法）；使用试验剂量（3～5ml，观察5～10min）。

②局麻药误入硬膜下间隙：临床特点为症状出现延迟，有节段性，阻滞广泛，血压变化小，无昏迷，多见于颈部硬膜外阻滞，缺乏硬膜外腔容量减小的诱因。

③硬膜外腔容量减小造成的异常广泛阻滞：

硬膜外腔容量减小见于：下腔静脉回流不畅（足月妊娠或腹部巨大肿块）、硬膜外间隙静脉怒张（足月妊娠）、老年动脉硬化、肥胖等，对这类病人应减少局麻药用量。

临床特点为症状出现延迟，有节段性，阻滞广泛，症状包括胸闷、呼吸困难、烦躁、血压可下降或无变化。

（3）神经损伤：引起神经损伤的4个主要原因为操作损伤、脊髓前动脉栓塞、粘连性蛛网膜炎和脊髓压迫。

①操作损伤：操作损伤由穿刺针和硬膜外导管所致，可能伤及脊神经根或脊髓，两者的鉴别为（表4－17）：

表4－17　硬膜外阻滞相关神经根损伤和脊髓损伤的鉴别

②脊髓前动脉栓塞：脊髓前动脉栓塞可致截瘫，高危因素有严重低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高、原有血管病变者（如糖尿病）。

③粘连性蛛网膜炎：粘连性蛛网膜炎由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化钾、硫喷妥钠等，可致截瘫伴慢性疼痛，症状逐渐出现。

④脊髓压迫：引起脊髓压迫的原因为硬膜外血肿或脓肿，前者多见且起病快，两者均需尽早手术减压，否则终身瘫痪。

（i）硬膜外血肿是硬膜外阻滞并发截瘫的首要原因：

原因：穿刺针损伤、凝血障碍、抗凝治疗；临床表现：背痛→肌无力→截瘫；治疗：拔出硬膜外导管，立刻手术减压；预防：凝血障碍或抗凝治疗者禁用椎管内麻醉、操作轻柔、不反复穿刺、硬膜外腔出血后用生理盐水多次冲洗。

（ii）硬膜外脓肿：

临床表现：穿刺后数天出现头痛、发热、白细胞增多等感染征象，剧烈背痛，随后出现放射状疼痛→肌无力→截瘫；预防：局部或全身感染者禁用硬膜外阻滞。

（4）头痛：硬膜外阻滞时若穿破硬膜可引起头痛。

（5）导管折断：

①原因：导管被穿刺针割断、导管质地不良、拔出困难。

②处理：向病人说明，继续观察不必手术取出，若导管断端在皮下可取出。

四、脊椎硬膜外联合麻醉（CSEA）

脊椎硬膜外联合麻醉先行蛛网膜下隙阻滞，然后再硬膜外穿刺置入导管，既有脊麻的起效快、阻滞效果好的优点，又可通过硬膜外置管提供长时间麻醉和术后镇痛，常用于产科麻醉和镇痛。