高血压的常规治疗方法

一、定义和目的

控制性降压采用药物或技术方法，降低动脉血压，降压期间不影响重要脏器的供血，停止降压后血压可迅速恢复正常水平；降压后不产生永久性器官损害。主要目的是：①减少出血从而保证术野清晰；②利于血液保护；③减少输血及其相关并发症。

二、控制性降压对器官功能的影响

1．中枢神经系统

为了维持中枢神经的有效灌注，对于体温正常的病人，控制平均动脉压（MAP）的安全低限为50～55mmHg。MAP在此限度之上脑血流的自身调节能力仍然保持，一旦低于此限度，脑血流（CBF）将随动脉血压而下降，导致脑缺血。

高血压病人的脑血管自身调节曲线右移，为保持CBF自身调节能力，MAP的安全低限比正常血压者高。在有效的抗高血压治疗后，CBF自身调节曲线可回到正常位置，控制性降压仍是安全的（图4－2）。

2．循环系统

图4－2　脑血流量自动调节曲线高血压病者的曲线较正常人右移MAP：平均动脉压CBF：脑血流量

控制性降压期间，保证心肌灌注很重要。对心肌缺血者，原则上不作控制性降压。

硝普钠、尼卡地平等血管扩张药进行控制性降压时可引起反射性心动过速，增加心肌代谢，减少心肌灌注。

3．呼吸系统　控制性降压对肺功能的影响仍有不同观点，有的学者认为控制性降压使肺的生理死腔增加，有的学者则持相反意见。

4．肾脏　肾血流量占心排血量的20%～25%，肾血循环具有良好的自身调节能力，MAP高于75mmHg时，GFR不变。控制性降压对肾功能影响小，降压期间尿量可能减少，停止降压后尿量迅速恢复。

5．肝脏和胃肠道　肝和胃肠道血管的自身调节能力有限，控制性降压和手术应激易导致缺血缺氧。异氟烷比其他吸入药能更好的保护肝脏和胃肠道灌注。

三、控制性降压的适应证和禁忌证

1．适应证

（1）手术复杂、出血多、止血困难，如神经外科手术、骨科手术、大血管手术等。

（2）显微手术、要求术野清晰，如中耳手术、整形外科手术。

（3）术中血压、颅内压或眼压过度升高，可导致严重不良后果者。

（4）输血困难、输血禁忌或拒绝输血者。

2．相对禁忌证

（1）重要脏器病变：脑血管病、心脏病、心肝肾功能不全。

（2）血管病变：血管性跛行、器官灌注不良。

（3）低血容量或严重贫血。

3．特殊病人的控制性降压问题

（1）对高血压者行控制性降压应慎重。若血压控制良好、脑血管自身调节能力恢复，可行控制性降压，反之则有危险。

（2）对于陈旧性心梗者行控制性降压存在争议，多数冠心病者可行控制性降压。

（3）在脑血管瘤手术中，控制性降压不可在开颅前实施，开颅后行控制性降压可明显减少瘤体破裂的危险。

四、控制性降压的方法

控制性降压的方法包括生理性技术、使用药物和椎管内麻醉3类方法。

1．生理性技术　包括控制体位、保持术野高于心脏水平；改变通气情况、减少静脉回流；控制心率和血容量。有助于减少降压药物的剂量，避免毒性作用。

2．药理学技术　用于控制性降压的药物包括挥发性麻醉药、血管扩张药（硝甘、硝普钠）、交感神经节阻滞药（三甲噻芬）、α1－肾上腺素能受体阻滞药（酚妥拉明、压宁定）、β阻滞药、α和β受体联合阻滞药（拉贝洛尔）、钙通道阻滞剂（尼卡地平）、前列腺素E1等。

（1）吸入药：

吸入药进行控制性降压的优势在于：起效快、时效短、控制方便、没有高血压反跳，尤其适用于短暂性降压。

异氟烷在控制性降压时只能作为辅助药，主要优点是降低脑代谢和保护肺功能。七氟烷和地氟烷对血压的控制更加容易，用于控制性降压比异氟烷好。

（2）血管扩张药：

①硝普钠：硝普钠起效快，时效短，作用机制是释放NO，扩张中小动脉。硝普钠对心肌收缩力无影响，血压下降、心率增快，后负荷降低、心排血量增加。若前负荷不足，则血压下降后心排血量降低。

快速用药最大剂量为1．5mg/kg，缓慢静注用量8μg/（kg·min），24h不超过3mg/kg。

使用硝普钠降压可快速耐药，原因复杂，长期应用硝普钠可产生氰化物中毒。

②硝酸甘油：硝酸甘油扩张阻力血管和容量血管，后者是主要的。与硝普钠相比，硝酸甘油起效慢，时效长，停药后不发生反跳反应。颅高压时禁用硝普钠和硝甘。

（3）肾上腺素能受体阻滞药：

①酚妥拉明：酚妥拉明是α1阻滞药，2min起效，停药后15min血压恢复，停药后可有高血压反跳，常用于嗜铬细胞瘤手术。

②压宁定：压宁定是α1阻滞药，降压作用有2个机制：阻滞外周α1－肾上腺素能受体和阻滞脑内5－羟色胺受体。

降压有自限性，是诱导中度低血压（MAP 70mmHg）最合适的药物。给予压宁定后交感张力不增高，不影响颅内压和顺应性，无血压反跳。首次用量10～15mg，必要时重复。

③美托洛尔：美托洛尔是选择性β1阻断药，降低心率、血压和心肌耗氧量。首量为2～3mg，起效时间2～3min，持续15～25min。

④艾司洛尔：艾司洛尔选择性阻断β1受体，起效迅速、作用短暂。艾司洛尔有显著的心肌抑制，只用于短暂性降压。

⑤拉贝洛尔：拉贝洛尔是α1和β1阻滞药，降低心排血量和外周阻力，起效迅速，半衰期4h。拉贝洛尔不升高ICP，能更好维持重要器官的灌注。

（4）钙通道阻滞药：尼卡地平扩张外周、冠脉和脑血管，不影响心肌收缩力和心排血量，降压后不产生反射性心动过速。尼卡地平诱发的低血压难以用传统的升压药物如新福林（苯肾）等拮抗，可用钙剂恢复血压。

3．椎管内麻醉　脊麻和硬膜外麻扩张小动脉和静脉，减少回心血量和心排血量，导致低血压。硬膜外麻用于控制性降压，最适合于下腹和盆腔手术。

4．控制性降压的管理

（1）监测：完善各种监测，降压期间尿量至少应保持1ml/（kg·h）。

（2）降压程度：

控制性降压的目的是减少出血从而保证术野清晰、利于血液保护、减少输血和输血相关性感染等并发症，提高手术安全性，只要能减少失血，不需过分强调降压的程度。观察术野出血情况比平均动脉压下降的绝对值更重要。

血压下降应以维持心、脑、肾等重要脏器的灌注为限度，正常体温者，平均动脉压的安全低限为50～55mmHg。老年病人、高血压病人、血管硬化病人的血压降低不应超过原水平的30%～33%，最多不超过40%。在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压水平。

（3）补充血容量：控制性降压中，要保证足够的有效循环血量，以保证器官灌注。通过减少血容量控制性降压是很危险的。控制性降压不应使心排血量减少。

（4）停止降压后的处理：引起出血的手术步骤结束即应停止降压，加强对呼吸和循环的监测，直至生命体征稳定为止。

五、控制性降压的并发症

控制性降压的非致命性并发症发生率3．3%，通常与神经系统有关，致命性并发症0．055%。常见并发症有：

1．持续性低血压、休克。

2．脑栓塞与脑缺氧。

3．嗜睡、苏醒延迟。

4．心肌缺血、心梗、心衰、心搏骤停。

5．肾功能损害、少尿、无尿。

6．血管栓塞。

7．降压后反应性出血和手术部位出血。