术中血液管理

一、输血指征

输血的主要目的是维持组织的氧供、维持止血和凝血功能和维持有效血容量，输血指征也即围绕这3个目的。

1．改善组织氧供

（1）指导输血的指标：临床上指导输血的指标应为即时的血红蛋白浓度（Hb）或红细胞比积（Hct），多数情况下不能即时监测Hb或Hct，对输血指征的掌握仍需估计出血量。出血量可用以下方法粗略估计（表4－19）：

①生命体征和临床表现。

②根据吸引瓶内的血量、吸血的纱布和手术单上的失血粗略估计出血量。

③估计可允许的失血量：

可允许的失血量（EABL）＝（Hct术前－Hct允许）×BV/Hct术前

Hct出血后＝（1－出血量/2BV）Hct基础/（1＋出血量/2BV）Hct基础

BV表示血容量，按公斤体重计算，成年男性77ml/kg，成年女性66．5ml/kg，新生儿85ml/kg。

表4－19　出血量估计和治疗

（2）输血指南：

①2000年卫生部指南：卫生部于2000年颁布了新的输血指南，该指南采用Hgb作为输注红细胞的指标。

A．患者一般情况良好，Hb＞10g/dl，不必输血。

B．Hb在7～10g/dl，根据患者临床情况考虑输血指征。

C．Hb＜7g/dl的急性贫血，应输注浓缩红细胞。

＊术前Hct的最适标准尚未确立。贫血不增加术后感染的发生率和严重程度、不延长恢复时间。

＊多数学者认为心肺疾病患者Hct控制在30%或Hb控制在10g/dl以上为宜。

②ASA指南；

A．Hb＜6g/dl的急性贫血输入红细胞。

B．Hb 6～10g/dl，根据患者情况而定。

C．Hb＞10g/dl，不必输。

2．维护机体凝血机制　由于先天或获得性因素造成出凝血障碍，需要输血维护机体凝血机制，顺利度过手术，用于治疗的血液成分有血浆及其制品以及血小板制品。

下列情况需要输新鲜冰冻血浆或其提纯制品来改善凝血功能：

（1）血友病。

（2）大量输血伴出血倾向，输血量＞5000ml，APTT延长1．5倍以上。

（3）肝衰伴出血。

（4）Ⅴ或Ⅹ因子缺乏伴出血。

（5）DIC纤维蛋白原＜150mg/dl，有明显出血倾向。

下列情况需输血小板维护止血功能：

（1）原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、原发性脾亢等造成的血小板减少伴出血倾向。

（2）大量输血输液造成的急性稀释性血小板减少（血小板＜50×109/L）伴出血倾向。

（3）重度血小板减少（血小板＜20×109/L），须接受手术者。

（4）DIC且血小板过度消耗者。

3．维持有效容量负荷

提高容量负荷的首要措施是补充晶体液和胶体液。但在某些特殊情况，如严重烧伤、创伤、浆膜炎症、消化道瘘重症感染等，同时丢失体液和蛋白，除补充功能性细胞外液外，还须输清蛋白或血浆来维持正常的胶体渗透压。

失血1000～5000ml需要人工胶体液和红细胞制剂，＞5000ml需要胶体液、红细胞和血浆维护血容量并保持血浆总蛋白＞52g/L或血浆胶压＞15mmHg。

二、各种血液制品

成分输血是指根据患者缺乏的血液成分补充相应的血液制品。目前临床上常用的血液成分为：全血、新鲜冰冻血浆、红细胞、浓缩血小板、冷沉淀物，以及在此基础上进一步提纯的血液制品（包括清蛋白、球蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、Ⅷ因子等）。现代输血，大多用成分输血，不主张用新鲜全血。

1．全血

（1）保存期和新鲜全血：

全血性质主要取决于保存液（抗凝剂）的种类和贮存时间的长短。保存期主要指红细胞而言，即保存期末输入患者体内的红细胞24h后仍有70%以上的存活率，而没有考虑血小板、白细胞和凝血因子等成分。

新鲜全血，根据不同的目的有不同的含义，如果输血目的是为了补充红细胞、血小板、粒细胞或不稳定的凝血因子Ⅴ则应输当天新鲜全血；为了改善携氧能力和补充Ⅷ因子可输5天以内的全血。

（2）保存损害：全血只要离开血液循环就开始发生变化，这些变化统称为保存损害，其程度与保存液种类、保存时间和保存温度有关。经保存的全血有效成分主要是红细胞，其次是清蛋白和球蛋白。

2．红细胞制剂

（1）少浆血：Hct50%左右。

（2）浓缩红细胞：Hct 70%±5%。

（3）洗涤红细胞：用生理盐水洗涤红细胞数次，白细胞、血小板和血浆蛋白含量极少，可降低不良反应的发生率，适用于心、肝、肾和自身免疫病患者。

（4）冰冻红细胞：把血液保存在很低的温度下，降低或停止红细胞的代谢，延长红细胞保存期。冰冻红细胞的最大优点是保存时间长。

（5）少白红细胞：2次以上发热的非溶血性输血反应以及为了避免同种免疫HLA抗原（如急性白血病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、器官移植等）宜输注少白红细胞。

3．血浆和血浆蛋白制品

（1）血浆：

①输注血浆的两个目的：（i）扩容和维持血液的胶体渗透压；（ii）补充凝血因子。

②输注血浆的指征：

（i）在某些情况下用于扩容和纠正低蛋白血症，如烧伤，外伤休克。

（ii）大量输血、凝血因子缺乏、肝衰、双香豆素抗凝剂过量而伴出血者。

（iii）缺乏更好的血液制剂时，可用于纠正凝血因子缺乏，如血友病。

（iv）提供其他血浆成分如C1－酯酶抑制药，治疗遗传性血管神经性水肿。

（v）血浆置换疗法用于变态性疾病和去除体内的Ⅷ因子抗体等。

（2）冷沉淀物：

①冷沉淀物富含Ⅷ因子和纤维蛋白原，包括Ⅷ因子C、Ⅷ因子vWF和纤维连接素，其他血浆蛋白在冷沉淀中的含量很少。

②冷沉淀物主要用于治疗Ⅷ因子缺乏、血友病甲和纤维蛋白原缺乏症。

（3）凝血酶原复合物：凝血酶原复合物含有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，用于治疗Ⅸ因子缺乏的血友病乙以及获得性的低凝血酶原血症，如华法林过量等。

（4）清蛋白：使用清蛋白的主要目的是为了扩容，因清蛋白的半衰期为20d，故可以较平衡电解质溶液更有效的扩容。

（5）血小板：

①输注血小板的适应证：根据患者的出血情况、血小板计数和出血时间综合判断。血小板数少于20×109/L，有严重出血或手术外伤时输注血小板；临床上有明显活动性出血，常规止血方法无效时应输注血小板。

②输注方法：

（i）剂量：血小板1单位/10kg。

（ii）方法：从血库取来的血小板应立即输注，速度越快越好。可用常规滤器或血小板滤器，不能用微聚集纤维，它可去除血小板。

三、输血的并发症

1．一般输血的并发症

（1）急性溶血：

①原因：输注了血型不合的红细胞。

②临床表现：输血时出现发热、寒战、腰背部疼痛、气促，随后低血压、出血、呼衰、急性肾小管坏死。血浆外观为红色或棕色、血红蛋白尿，麻醉状态下缺乏主诉，可能仅表现为难以纠正的低血压和血红蛋白尿。

③处理：

（i）停止输血。

（ii）送检：重新交叉配血、血尿血红蛋白浓度、血小板计数、凝血和纤维蛋白原含量、尿pH。

（iii）保证足够的尿量（＞100ml/h×24h），包括补充水分和应用利尿药。

（iv）碱化尿液。

（v）低血压与激肽系统激活有关，可用新福林或肾上腺素。

（vi）预防DIC。

（vii）少数情况下可用体外循环换血疗法。

（2）延迟性溶血：

①原因：受血者上一次输血或妊娠对异体红细胞致敏，再次输血时产生抗体破坏红细胞，在女性和已存在同种异体免疫的患者中常见。延迟性溶血主要涉及Rh和Kidd血型，而急性溶血主要涉及ABO血型。

②临床表现：延迟性溶血多数不能避免，表现为输血后2～21d出现不能解释的Hct降低，也可以表现为黄疸、血红蛋白尿和肾功能受损，罕有致死。

（3）发热反应：发热反应是输血最常见的并发症，表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、恶心、干咳，低血压、呕吐、胸痛、气促等少见。直接抗球蛋白试验可与溶血鉴别。

（4）变态反应和过敏反应：

变态反应与供血中的异体蛋白有关，表现为荨麻疹和瘙痒，抗组胺药可控制症状，不必停止输血。

过敏反应是严重的变态反应，表现为呼吸困难、低血压、喉水肿、胸痛、休克。主要因为IgA缺乏者输注了含IgA的异体血并产生抗IgA抗体，此类患者只能输注洗涤红细胞或缺乏IgA的全血。

（5）输血相关性感染：

可经输血传播的感染性疾病包括肝炎、HIV、Ⅰ型人T淋巴细胞病毒（HTLV－1）、巨细胞病毒（CMV）、梅毒等。

肝炎一般在输血后50～180d发病，在西方输血传播丙肝多见，我国则以乙肝多见。只有浓缩血小板等贮存于常温下的血制品才可能传播梅毒。

检验窗口期是指病原侵入人体到能被检测到的时间。病原微生物侵入人体后并不立即引起免疫应答，常规的免疫学检查可能无法检出，但此时病原已可致病。检验窗口期在HCV为82d，HBV为59d，HIV为22d。

（6）输血导致的免疫抑制：

输血可抑制非特异性免疫，可能有利于器官移植，但显著增加术后感染率。

有学者认为输血可使肿瘤患者生存率降低、复发率增高、复发时间提前，对肿瘤患者输浓缩红细胞或少白细胞红细胞更合适。

输血导致免疫抑制的机制可能与前列腺素E增加、IL－2减少及新鲜冰冻血浆中纤维蛋白分解产物有关。

2．大量输血的并发症　大量输血是指一次输血超过自身血容量的1～1．5倍，或1h内输血大于自身血容量的1/2，或输血速度大于1．5ml/（kg·min）。

（1）血液携氧能力降低：库血中2，3－二磷酸甘油酸（2，3－DPG）减少，输血后血红蛋白氧离曲线左移，血红蛋白对氧的亲和力增加，向组织释氧的减少。但输注库血后可使心排血量增加，代偿了氧离曲线左移的影响，不致产生临床后果，但对于危重病人须考虑到此方面的影响。

（2）出血倾向：

①稀释性血小板减少症：

库血中有效的血小板很少，大量输注库血会导致血小板稀释。急性血小板减少＜75×109/L时出血危险显著增加，而慢性血小板减少即使＜15×109/L也无出血倾向。

有学者认为仅根据血小板计数而预防性使用血小板并无益处，而另一部分学者认为有必要将术中血小板计数维持在75×109/L以上。

②Ⅴ因子和Ⅷ因子减少：

库血中大部分凝血因子稳定，但Ⅴ因子和Ⅷ因子缺乏，大量输库血会导致这两个因子的稀释。

大量输血后出血倾向的主要因素为稀释性血小板减少，Ⅴ因子和Ⅷ因子减少并不占主导地位，只是加重了出血倾向。

③DIC：少见，可用肝素治疗，预后不良。

④急性溶血：出血倾向是急性溶血的临床表现之一。

（3）枸橼酸中毒：

①机制：

枸橼酸中毒并非枸橼酸离子本身的毒性，而是枸橼酸结合钙离子导致的低钙血症。低钙血症时心肌兴奋收缩耦联减弱，心肌收缩力下降。

增加枸橼酸中毒可能性的情况包括肝脏疾病或手术、低温、过度通气等。前两者干扰枸橼酸的代谢，过度通气则因pH升高而致血清钙离子减少。低温和过度通气可迅速解决，而肝脏手术中大量输血后补钙应成为常规。

停止输血后低血钙可以很快纠正，其机制是枸橼酸被肝脏代谢以及机体调动钙储备。

②临床表现：枸橼酸中毒常见于ACD保存的红细胞，注速大于150ml/min时，表现为心肌收缩力降低、血压降低、LVEDV和CVP升高。

③治疗：首先补充容量，然后考虑补钙。

（4）高钾血症：

库血的血清钾高，临床因大量输血造成的高钾血症并不多见，只有当输血速度超过120ml/min时，才会出现明显的血钾升高。

不必预防性使用钙离子，只有出现典型的高钾表现时才有必要补钙，必须用氯化钙而非葡萄搪酸钙。

（5）低体温：输注低温库血会导致低体温。低温主要影响循环系统和凝血系统，还可造成寒战，导致氧耗量急剧上升，心肺负荷加重。

（6）酸碱平衡紊乱：库血都呈酸性，大量输注库血，可造成代酸或代碱。库血中大量酸性代谢产物可造成代酸；库血中的枸橼酸也可经肝脏迅速转化为碳酸氢根，造成代碱。应在动脉血气的指导下对酸碱平衡进行调整，同时应掌握宁酸勿碱的原则。

（7）微血栓的输入：输血中大量微血栓进入肺循环造成肺毛细血管阻塞可能与急性肺损伤有关。

四、减少术中输血的方法

1．合理应用麻醉技术　如控制性降压和应用止血带。

2．合理使用止血药物

3．合理使用血浆代用品　出血量＜1000ml多数不需要输血，只需补充血浆代用品即可。临床上常用的人工胶体如下：

（1）明胶：分子量3万～3．5万，浓度3．5%～5．5g%，血管内存留2～3h。琥珀酰明胶商品名佳乐施（血定安、血代）。

（2）右旋糖酐：临床常用右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）和右旋糖酐－40（低分子右旋糖酐）。右旋糖酐－70产生的胶渗压高于白蛋白，维持容量的时效长。右旋糖酐－40在扩容初期扩容为输入容量的2倍，但时效仅3～4h。扩容的初始是由于组织间液向血管转移，应同时输生理盐水以防止脱水。

（3）羟乙基淀粉：羟乙基淀粉由支链淀粉制成，含有羟乙基化葡萄糖，特性与下列3个参数有关：

浓度：影响分布和扩容量。

分子量：影响血浆黏度、凝血功能和免疫原性，高分子量易干扰凝血，低分子量易诱发过敏。

取代级：支链淀粉上羟乙基与糖基的结合比值，决定HES的半衰期，分子取代级高则代谢时间长，反之则反之。

①高分子量羟乙基淀粉（HES450/0．7）：分子量45万，扩容作用相当于右旋糖酐－70，干扰凝血，输注1000ml则Ⅷ因子明显降低。

②中分子量羟乙基淀粉（HES200/0．5），分子量20万，取代级0．5，6%的溶液商品名贺斯，胶体渗透压25～26mmHg，扩容时间4～8h，清除快，有堵毛细血管渗漏作用，对凝血影响小。

③低分子量羟乙基淀粉（HES20/0．9）：即706代血浆，扩容能力差、维持时间短，清除半衰期＞48h，有蓄积现象，有过敏反应。

五、自体输血

1．概述当前节约用血的三大措施是改善手术技巧、严格输血指征和加强自体输血。

自体输血的主要优点：

（1）避免异体输血的并发症：过敏、发热、溶血、免疫抑制、感染等。

（2）节约血源。

（3）解决稀有血型的用血问题。

自体输血包括三种方式：术前自体采血贮存技术（preoperative active blood donation，PAD）、急性血液稀释技术（acute hemodilution）和术中及术后血液回收技术（intraoperative and postoperative blood salvage）。

术前自体采血贮存技术需要建立完善的自体储血库建制，需要一定的建设周期；术中血液回收洗涤，需要专门的设备且耗材昂贵，只有当出血量＞2000ml才显示出良好的性价比，多数基层单位难以实施；术中急性血液稀释操作简便、效果确切、生理干扰小，成为目前自体输血的主要趋势，并正在不断地扩大其适应证。

2．术前自体采血贮存技术

（1）定义：术前2～4周内采集一定量的自体血，满足手术用血的需要

（2）适应证和采血量：

自体供血者每次采血前Hb＞11g/dL，Hct＞33%，对年龄无限制。体重＞50kg者每次采血450±50ml；体重＜50kg者采血量相应减少。

9个月～10岁、体重20kg以上的小儿，满足以上要求也可采用PAD，每次采血量占循环血量的10%～15%。

（3）禁忌证：不稳定性心绞痛、前降支狭窄、充血性心衰、3个月内的心梗、严重主动脉瓣狭窄。

（4）并发症：

①将自体血误输他人造成溶血和过敏反应等并发症。

②自体血被污染造成的并发症。

③自体血保存过期或变质，使患者不得不输异体血。

3．急性血液稀释技术

（1）定义：在麻醉后手术开始前，用晶体液或胶体液将血液稀释，从而在出血量相同的情况下红细胞损失较少。

（2）适应证和禁忌证：

①适应证：

（i）预计手术出血＞800ml。

（ii）稀有血型者接受大手术。

（iii）拒绝异体输血者。

（iv）红细胞增多症：包括真性红细胞增多症和慢性缺氧性红细胞增多。

②禁忌证：

（i）贫血，Hct＜30。

（ii）低蛋白血症：加重水肿或导致急性肺水肿。

（iii）凝血障碍。

（iv）高颅压者，增加脑水肿的危险。

（v）重要脏器功能不全。

（vi）老年或小儿：年龄大于70岁为相对禁忌证，小儿固有血容量少不适合稀释。

（3）急性等容血液稀释（acute normovolaemic hemodilution，ANH）：

①定义：ANH是指在麻醉诱导前或诱导后采血，同时补充等容量的晶体或胶体液，使血液稀释，同时又得到相当数量的自体血。术中必要时将采得的自体血回输，以达到不输或少输异体血的目的。

②分类：根据稀释程度的不同，ANH分为：

急性有限度的等容血液稀释，Hct稀释至25%左右。

急性极度等容血液稀释，Hct稀释至20%左右。

扩大性急性等容血液稀释，用具有携氧能力的红细胞代用品作为稀释液。

③实施方法：一般经桡动脉或中心静脉采血，不推荐外周静脉采血。

采血量（ml）＝体重（kg）×7%×2×（Hct实际－Hct目的）/（Hct实际＋Hct目的）

自体血回输的时机可直接参照卫生部输注异体红细胞的指征，即Hct＜21%或Hb＜7g/dl，若术中出血不多可在手术止血后将自体血回输。回输血顺序与采血顺序相反，即后采的先输，先采的后输。

（4）急性高容量血液稀释技术（acute hyervolaemic hemodilution，AHH）：

①定义：AHH是在麻醉后通过加深麻醉扩张容量血管，同时快速补充相当于20%自身血容量的胶体液，使血液稀释，减少出血时红细胞的丢失量。

②AHH的优点：操作简便、效果肯定。

③AHH的缺点：

（i）与ANH相比，节约用血的效力较差。

（ii）需要一定的麻醉深度，可能造成循环负荷过重产生心脏意外。

（iii）稀释能力有限。

（iv）存在一个低Hct的窗口期。

4．术中和术后血液回收技术

（1）传统血液回收技术：

①方法：将出血通过吸引器收集至无菌瓶中，并按比例加入抗凝剂，然后回输，曾被广泛用于脾破裂和宫外孕破裂手术。

②缺点：

（i）红细胞破坏：吸引器破坏红细胞，增加血浆内游离血红蛋白，可出现血红蛋白尿，严重者导致急性肾功能衰竭。

（ii）凝血功能障碍：血小板被负压吸引破坏，或生理功能降低，凝血因子因出血及与组织接触而耗损，回输自体血或血液稀释可引起凝血因子减少或失活，抗凝剂使用不当等，都导致出血倾向甚至DIC。

（iii）微血栓：回收血中常存在微细的栓子，可引起广泛的肺微血管栓塞，导致严重的低氧血症甚至ARDS。

（iv）污染：若血液来自空腔脏器或消化腺，则可能已受细菌或消化液污染。

（2）术中血液回收洗涤技术：

①过程：Cell Saver机吸引出血后加入肝素，回收至储血罐，经初步过滤后离心，分离出红细胞，并用生理盐水洗涤，洗涤后的红细胞输入血袋保存，此时Hct为60%左右，根据手术需要回输。

②洗涤红细胞液的特性：

回收洗涤的红细胞，寿命与异体血相当，DPG显著高于库血，洗涤的红细胞悬液呈弱碱性，钠、钾含量正常。

洗涤红细胞液中去除了游离血红蛋白、TNF－α、弹性蛋白酶、脂肪颗粒等，大大减弱了回收血输注的不良反应。

绝大多数白细胞、血小板、血浆蛋白和凝血因子都在洗涤中被清除，大量输注洗涤红细胞仍应补充凝血因子和血小板。

③其他：对于污染手术的回收血，洗涤可去除大部分细菌，但不能全部清除。恶性肿瘤术区的出血不宜回收，以避免肿瘤的扩散。

（3）术后引流血液的回收：收集心脏术后纵隔引流液和某些骨科手术引流液直接或洗涤后回输。

（4）自体富含血小板血浆的制备：在术区自体血回收的基础上，采用两步离心技术，制备富含血小板血浆回输。