术后恢复室

一、概述

1．术后恢复室（PACU）的任务

（1）容纳术后病人，直至其清醒且无生命危险。

（2）监护和治疗苏醒过程中的并发症。

（3）病人苏醒后无异常则送回病房，病情危重则送入ICU。

2．PACU收治标准

（1）麻醉后患者未清醒、自主呼吸未完全恢复、肌张力差、气管导管未拔除。

（2）神经阻滞深度镇静、发生意外或手术需要。

3．离室标准

（1）神经：神志清楚，定向力恢复，能遵从指令。

（2）肌力：肌张力恢复，平卧时抬头＞5min。

（3）循环：血压、心率在术前值20%范围内，稳定30min，尿量＞25ml/h。

（4）呼吸：呼吸道通畅，保护性反射恢复，RR 12～30次/min，PaCO2与术前相同，面罩吸氧PaO2≥70mmHg，SpO2≥95%。

（5）辅查：Hct、电解质、ECG、CXR正常。

（6）用药：在恢复室用过镇静、镇痛药者至少观察30min，才能转出恢复室。

（7）并发症：无急性麻醉或手术并发症。

＊Steward根据清醒程度、呼吸道通畅程度和肢体活动程度评价病人的苏醒程度，4分以上才能离开恢复室。

二、PACU常见的并发症

1．呼吸系统并发症　麻醉恢复期常见的呼吸并发症有呼吸道梗阻、低通气、低氧血症和反流误吸等。

（1）上呼吸道梗阻：麻醉恢复期上呼吸道梗阻最常见的原因是舌后坠，其次为喉痉挛，喉梗阻少见。

①舌后坠：常见原因为麻醉或肌松恢复不全，最简单有效的方法是托下颌（Jackson位），无效时放口咽或鼻咽通气道，必要时行气管插管，紧急时环甲膜穿刺和气管切开。

②喉痉挛：多发生于术前有上感者，气道应激性高，分泌物或操作刺激声门而引起，还常见于吸烟者和小儿，处理包括去除咽部刺激物、头后仰、面罩加压给氧，若重度喉痉挛致上呼吸道完全梗阻，应快速静注琥珀胆碱后插管。

③气道水肿：小儿多见，尤其术前上感者，表现为拔管后呼吸困难和发绀，处理包括雾化吸入0．25%肾上腺素0．5～1．0ml，必要时每20min重复使用；吸入纯氧；静注地塞米松0．15mg/kg，Q6h；若不能缓解需重新插管或气管切开。

④手术切口血肿：吸入纯氧，行气管插管，紧急时打开敷料减压，及时重新手术减压。

⑤声带麻痹：一过性单侧声带麻痹常见，可引起误吸，双侧声带麻痹可致上呼吸道完全梗阻，需气管插管。

（2）低氧血症：

低氧血症表现为呼吸困难、发绀、意识障碍、躁动、心动过速、高血压、心律失常，其病生理机制为通气和换气功能不全、V/Q失调，具体原因包括肺不张、通气不足、弥散性缺氧（全麻苏醒期快速洗出N2O造成）、上呼吸道梗阻、支气管痉挛、误吸、肺水肿、气胸、肺栓塞等。

治疗主要是给氧，吸入氧浓度24%～28%即可，若不能改善低氧血症，同时PaCO2升高则应呼吸支持。

（3）低肺泡通气：

低肺泡通气包括阻塞性通气障碍和限制胜通气障碍，前者常见于老年、气道异物，后者常见于伤口疼痛、胸腹带约束、体位影响和肌松药镇痛药残余作用。

低肺泡通气的主要诊断依据是PaCO2＞45mmHg，治疗主要是去除低通气的原因，给予呼吸支持。

处理与麻醉有关的通气不足最安全的方法为继续机械通气，直至自主呼吸恢复。也可以考虑药物逆转，阿片类用纯μ受体拮抗药纳洛酮拮抗，苯二氮类用氟马西尼拮抗。呼吸表浅、肌力弱、痉挛性抽搐常提示肌松药拮抗不全，若给足量拮抗药后仍有肌力弱，最好维持机械通气，直到肌力恢复。镇痛不全可导致呼吸受限和每分通气量降低，应早期充分镇痛、鼓励深呼吸和咳嗽。

2．循环系统并发症　麻醉恢复期常见的循环并发症有高血压、低血压、心律失常等。

（1）高血压：

全麻后高血压是指手术结束后30min内，收缩压和舒张压高于平静时血压的20%～30%。

原因包括原有高血压、伤口疼痛、气管插管或导尿管的不适、输液过多、低氧血症、高碳酸血症、膀胱膨胀、颅压增高等。

后果包括心功能不全、心肌缺血、心律失常、颅压增高、脑血管意外、眼压升高、术后出血等。

治疗首先要去除引起高血压的原因，若无效可用抗高血压药或血管扩张药如硝普钠或硝酸甘油，后者仅在紧急情况下使用。

（2）低血压：术后低血压是指术后收缩压和舒张压较术前下降20%～30%，

原因是容量不足和心排血量下降，前者包括麻醉药的扩血管作用未消失、出血或渗血；后者包括容量不足、药物抑制心肌、心律失常、心肌缺血等。

治疗主要针对低血压的原因进行处理。

（3）心律失常：全麻后心律失常的可能原因有交感兴奋、低氧血症、CO2潴留、水电解质酸碱失衡、心肌缺血、颅压增高、药物中毒、恶性高热等，可持续3～6h，若持续时间长、有临床症状或血流动力学紊乱，应积极处理。治疗原则是首先纠正诱因、维持水电酸碱平衡和血气正常，然后用抗心律失常药。

①无症状性心电图异常，多为麻醉药的心肌作用或自主神经不平衡引起，无需处理。

②窦缓：阿托品。

③窦速：除非心肌缺血，否则在明确原因前不处理。

④阵发性室上速包括房速、结性心动过速、房颤、房扑，可致低血压，处理方法有同步电复律、腺苷、β阻滞药（普萘洛尔、艾司洛尔）、CCB（地尔硫、维拉帕米）、地高辛、普鲁卡因酰胺。急性房颤首选西地兰。

⑤室早，若是多源的、短阵的或RonT的则需要治疗，纠正诱因、利多卡因。

3．麻醉恢复延迟

（1）定义：苏醒延迟是指全麻后2h意识仍不恢复。

（2）原因：

①麻醉药过量：单位时间内过量、总剂量过大、相对过量（常见于肝肾功能不全者）、患者对麻醉药产生高敏反应。

②麻醉期间缺氧：麻醉期间缺氧，长时间脑灌注减少引起弥漫性或局限性脑损伤是苏醒延迟的常见原因，尤常见于老年人或原有脑血管病史者。术中缺氧的原因包括：

（i）低血压：收缩压＜50mmHg。

（ii）吸入氧浓度过低、呼吸抑制、呼吸道梗阻。

（iii）血红蛋白短时间内降至20～50g/L的急性贫血或慢性贫血。

③糖代谢紊乱：低血糖（小儿血糖＜2．5mmol/L，成人血糖＜2．0mmol/L可出现昏迷）、糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷。

④水电酸碱平衡紊乱：血钠＞160mmol/L或＜100mmol/L、血镁＜0．2mmol/L可导致昏迷，血钾＜2mmol/L可导致严重心律失常、低心排、血压下降和昏迷；酸中毒、碱中毒。

⑤其他：脑水肿、脑血管意外、肾上腺皮质功能减退、尿毒症、低蛋白、低体温。

（3）处理：

苏醒延迟的处理原则：①维持呼吸和循环稳定；②处理诱因（纠正缺氧和水电解质酸碱失衡、拮抗麻醉药等）。

对苏醒延迟应分析原因，并相应处理。处理过程应遵循：①呼吸未恢复者继续辅助呼吸，维持循环稳定；②用相应药物拮抗，促进早醒。

阿片类用丙烯吗啡或纳洛酮拮抗，但纳洛酮可引起血压升高、心率加快甚至肺水肿；巴比妥类用美解眠或哌甲酯（利他林）拮抗。

4．术后谵妄

（1）术后谵妄的特点是兴奋与嗜睡交替、定向障碍和不协调行为，常见于老年人、有药物依赖史和精神疾病者。

（2）谵妄可能是一些疾病的症状，如缺氧、酸中毒、低钠、低血糖、颅脑损伤、脓毒症、严重疼痛和戒断综合征等。

（3）诱发谵妄的因素：

术前用东莨菪碱和巴比妥类而无麻醉性镇痛药。

术中用氯胺酮、氟哌利多、阿片类、苯二氮类、阿托品和甲氧氯普胺。

（4）处理：

①去除可能的诱因：查血气分析、排除可能的尿潴留或胃胀气、吸氧、镇痛、改变体位、补充液体和电解质。

②药物：可用氟哌啶醇、地西泮和小剂量麻醉性镇痛药。毒扁豆碱可逆转抗胆碱药引起的躁动或谵妄。

5．术后疼痛

（1）许多因素影响手术后疼痛的发生和严重程度：

①病人年龄：低年龄和高年龄者比中年龄者疼痛反应轻。

②病人精神：手术前有神经质倾向、恐惧疼痛者术后疼痛增加。

③术前药：单独给予东莨菪碱和巴比妥类可致术后严重疼痛。

④手术部位：术后疼痛胸廓切开＞上腹部手术＞下腹部手术。

（2）处理：疼痛治疗应在手术室开始镇痛并持续到PACU。

①静脉或硬膜外用阿片类是术后镇痛的主要手段，不用肌注。静脉给小剂量麻醉性镇痛药不能完全消除咳嗽和深呼吸引起的疼痛，应个体化给药，严密观察患者的呼吸、循环变化。每15～30min给1～3mg吗啡。

②NSAIDs类可作为阿片类的补充。

③其他药物：羟嗪、解痉药、小剂量苯二氮类和地西泮。

④区域神经阻滞。

⑤PCA和持续椎管内镇痛应在PACU开始。

6．恶心呕吐

（1）术后恶心呕吐的因素：

①麻醉药：多数麻醉药的恶心呕吐发生率低，丙泊酚还有止吐作用。丙泊酚和氟哌利多合用增加恶心呕吐的发病率，N2O的恶心、呕吐发生率较高。

②手术：胆囊、眼、耳、腹腔镜手术以及月经期手术的恶心呕吐发生率高。

（2）治疗：经典的止吐药包括：氟哌利多（0．625～1．25mg静注）、异丙嗪（12．5～25mg静注）、丙氯拉嗪（5～10mg静注）、甲氧氯普胺（10mg静注）。此外还有丙泊酚（75μg/kg）和5－羟色胺拮抗剂（恩丹西酮）的效果都好。

7．低温与寒战

（1）低温和寒战的危害：

低温导致血管收缩、组织低灌注、代酸；影响心肌复极、抑制窦房结、降低室颤阈值、导致各种心律失常；损害血小板功能；降低药物代谢；寒战。

寒战增加代谢率、耗氧量、眼内压和颅内压，对心肺疾病者危险。

（2）引起寒战的因素：不是所有的术后寒战都是由于低温引起，长时间麻醉可导致寒战发生率增加。硫喷妥钠的寒战发生率比丙泊酚高。

（3）治疗：

①吸氧、输液输血加温、保暖（变温毯、室温等）、出现寒战时应增加氧供。

②哌替啶25～30mg静注终止寒战和降低氧耗非常有效，芬太尼也有效，但作用时间短。

8．高热

（1）原因：感染、输液输血、甲亢、恶性高热、神经安定药恶性综合征。

（2）治疗：对症治疗只限用于高热有潜在危险的情况，如幼儿和呼吸心脏功能不全者。常用对乙酰氨基酚和降温毯。

9．肾脏并发症

（1）少尿：少尿是指尿量少于0．5ml/（kg·h），低血容量是术后少尿最常见的原因，可先快速输注晶体液250～500ml观察效果，若无效再考虑进一步检查。

①肾前性少尿：低血容量、低心排，尿钠降低（＜10mmol/L）提示肾前性少尿。

②肾性少尿：由于低灌注、毒素和创伤引起急性肾小管坏死，尿检可发现颗粒管型。

③肾后性少尿：腹压增高、尿道损伤和尿管堵塞。

（2）多尿：可能原因包括输液过多、药物性利尿、渗透性利尿、阻塞后利尿（发生于尿道梗阻解除后）、非少尿性肾衰竭和尿崩症。

（3）电解质紊乱：无尿可发生高钾和酸中毒；多尿可致脱水、低钾低镁、碱中毒。

三、区域麻醉的恢复

区域麻醉无并发症者可不必常规入PACU，需要入PACU的指征是深度镇静、发生并发症（局麻药中毒、气胸、麻醉平面过广影响呼吸循环等）和手术要求（如颈动脉内膜切除术）。

椎管内麻醉的恢复顺序是从头到脚，感觉先恢复运动后恢复。如果恢复延迟应检查是否有脊髓损伤。

四、门诊手术的麻醉恢复

门诊手术病人应短期留在PACU，清醒后在他人的帮助下活动，观察1～3h后，生命体征平稳，能安全活动，病人可以离开，但必须有他人陪同，应向患者说明，任何麻醉方法对精神运动技能、开车或机械操作在8～28h内都有影响。