胸内手术的麻醉

一、肺隔离术

1．肺隔离的适应证

肺隔离的绝对适应证：需要保证通气、防止健肺感染的情况，包括湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧肺灌洗等。

肺隔离的相对适应证：为方便手术操作而采用肺隔离术，包括全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术和食管手术等。

2．肺隔离的禁忌证　肺隔离并无绝对禁忌证，有些临床情况不宜用肺隔离术：①主动脉瘤，插入双腔管可直接压迫动脉瘤；②前纵隔肿物，插入双腔管可压迫肺动脉；③理论上双腔管的误吸危险增加，因此饱胃者慎用。

3．肺隔离的并发症　肺隔离的主要并发症是气道创伤，预防措施包括插管前详细的气道评估、选择合适的导管、插管操作轻柔、仅在需要隔离时才对套囊充气、减小套囊内注气量、避免使用N2O。

4．肺隔离的方法　临床上使用的肺隔离方法很多，包括双腔气管导管、单腔支气管导管、Univent管和支气管堵塞等。

（1）双腔气管导管：可参考本书第3章第二节中关于双腔气管导管的相应内容。

①双腔管的优、缺点：

优点：肺隔离有效、易行双肺吸引和通气、易行支气管镜检查。

缺点：定位困难，有时需支气管镜辅助定位、不适用于解剖变异者、右侧支气管插管易移位。

②双腔管的选择和深度：

双腔管横截面呈卵圆形，不以直径而以周长反映其规格。女性身高160cm以下用35F，160cm以上用37F，男性身高170cm以下用39F，170cm以上用41F。

插管深度：身高170cm的成人导管尖端距门齿29cm，身高每增减10cm插管深度相应增减1cm。

③双腔管的种类：

左侧和右侧双腔管都分别有Rusch、Mallinckrodt和Sheridan 3种类型，主要区别在套囊，前两者的套囊内压低，在15～20cmH2O，套囊内容量2～3ml即可完成隔离。

右侧双腔管的共同特点是支气管套囊后有一侧孔，用于右上肺通气，右侧双腔管插入过深易导致右上肺不张。

④双腔管的插管方法：

双腔管的插管方法：喉镜暴露声门后支气管斜口向上插入声门，支气管套囊过声门后左侧双腔管逆时针、右侧双腔管顺时针旋转90°，推进导管至预计深度即可。

常用快速确定双腔管位置的方法包括听诊与支气管镜检查。听诊分3阶段进行：确定气管导管的位置、确定支气管导管的位置、确定隔离效果。听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不能发现肺叶支气管堵塞的情况，支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法。

（2）支气管导管：该方法将单腔气管导管送入支气管以达到肺隔离的目的，优点是费用低，缺点是对非通气肺的控制有限。

（3）Univent管：Univent管是单腔导管，导管前端有侧孔，其间通过直径2mm的支气管堵塞器，可在导管腔内前后移动。Univent管的插管方法与普通单腔管相同，插管后在支气管镜辅助下将支气管堵塞器送入相应的支气管内，套囊充气后听诊确定肺隔离效果。

（4）支气管堵塞：支气管堵塞法是将支气管堵塞囊通过单腔气管导管送入支气管而实现肺隔离的方法，适用于术中需紧急肺隔离而双腔管插入困难的情况。其主要缺陷在于不能对非通气肺进行正压通气和吸引等操作，右侧支气管堵塞时易发生堵塞囊移位，造成隔离失败甚至窒息。

5．单肺通气的管理　单肺通气易造成低氧血症，原因包括隔离技术机械性因素、通气肺本身的病变以及双肺的通气血流比失调，其中后者是最主要的原因。

（1）预防单肺通气时出现低氧血症的措施包括：

①停用N2O、吸入纯氧。

②从双肺通气转换到单肺通气时，行手法控制呼吸使机体适应肺顺应性的变化。

③维持足够的潮气量和较快的呼吸频率。单肺通气的潮气量应接近双肺通气的潮气量。

④使PaCO2保持在40mmHg，不应过度通气。

⑤对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或低压PEEP。

⑥充分的肌松。

⑦避用影响缺氧性肺血管收缩的药物。

⑧及时清除呼吸道分泌物。

⑨单肺通气回复到双肺通气时，需要充分膨肺和清除分泌物。

（2）单肺通气时出现低氧血症的处理措施包括：

①提高吸入氧浓度。

②及时清除分泌物和血液。

③加用PEEP 10～15cmH2O。

④对非通气侧肺施行CPAP。

⑤在直视下将萎陷肺稍加压并维持在5～7．5cmH2O水平。

⑥上述处理无效时应暂时恢复双肺通气，请术者压迫术侧肺动脉以改善V/Q，低氧血症纠正后再重新萎陷及手术。

二、胸内手术的麻醉通论

1．术前评估　重点在呼吸系统和循环系统。

2．术前准备　术前禁烟8周、缓解支气管痉挛、控制呼吸道与肺部炎症、纠正营养不良、纠正电解质紊乱、胸部体位引流和理疗。急性呼吸系统感染是择期手术的禁忌证。

3．术中管理

（1）麻醉特点：开胸显著影响呼吸和循环功能，牵拉纵隔可引起不良神经反射，多采用肺隔离技术。

（2）麻醉选择：胸内手术常用全麻，或复合下胸段硬膜外阻滞。

（3）麻醉期间呼吸管理：术中必要时可暂停呼吸以保证手术顺利进行，术中需及时清除呼吸道分泌物与血液，关胸前充分膨肺。

（4）麻醉期间的循环管理：开胸后纵隔摆动可减少回心血量造成血压下降，手术刺激纵隔可致心律失常，术中应保证血容量，维持循环稳定。

三、胸内手术的麻醉各论

1．气管手术的麻醉

（1）气管手术麻醉中的通气方式有以下5种：

①术中外科医师在远端支气管插入带套囊的气管导管维持通气：最常用。

②经口气管插管至病变气管近端维持通气：用于短小气管手术。

③间断喷射通气。

④高频正压通气。

⑤体外循环。

＊气管手术切开气管前10min停用N2O。

（2）气管重建的呼吸管理：

①如果气道极度狭窄，诱导时应保持自主通气，不用肌松药，达到较深麻醉深度再插管。

②如有气管造口，可静脉快速诱导，经造口插管，术中更换无菌导管。

③如果气管导管不能通过狭窄处，中断气管后在远端放置无菌气管导管进行控制呼吸，吻合气管后，再将原近端气管导管插入远端气管。

④术毕应屈颈垫头，减轻气管缝合线张力。

（3）喉和气道肿瘤的激光手术：

①尽量用丙泊酚静注。

②气管插管选用稍细的导管。

③为了避免燃烧，用空气或氮气稀释吸入氧浓度至＜0．5。

④为防止气管导管燃烧或穿孔，应用特制导管，套囊充注射用水。

2．支气管镜与纵隔镜手术的麻醉

（1）支气管镜手术的麻醉：常用的术前药为阿片类、镇静药与抗胆碱药。全麻是支气管镜手术主要的麻醉方式。

（2）纵隔镜手术的麻醉：纵隔镜手术可用局麻或全麻，后者更可靠。术中注意纵隔肿物对动脉、静脉与气管的压迫。

3．食管手术的麻醉

食管起于环状软骨水平，终于T11或T12水平，分为3段：环状软骨水平至进胸水平（C6～T1）为颈段食管、胸廓内部分（T1～T10）为胸段食管、膈肌水平以下为腹段食管。

食管疾患常伴吞咽困难与胃食管反流，因而气道保护是食管手术麻醉的重点问题。

（1）术前评估：食管手术术前评估应注意3个主要问题：易出现反流误吸、慢性反流误吸者多存在肺功能障碍以及常有营养不良，术前应予评估和治疗。

（2）术前药：抗胆碱药、抗酸药和胃动力药重要，术前镇静药应减量。

（3）麻醉处理：开胸食管手术常用全麻，还可复合胸部硬膜外麻醉。麻醉诱导应充分考虑误吸的可能，开胸手术应尽量使用肺隔离术。

（4）麻醉恢复：短时间内不能拔管者应将双腔管换为单腔管。

（5）术后并发症：食管手术后麻醉相关并发症主要为麻醉诱导与拔管后的误吸。

4．支气管肺泡灌洗术

支气管肺泡灌洗术用于肺泡蛋白质沉积症、尘肺、哮喘等疾病，先灌洗病变较重侧肺，两肺病变程度相同时先灌洗左肺。支气管肺泡灌洗术在双腔气管插管全麻下进行，一般不用术前药。

术中提示发生渗漏的征象包括：

①引流液中出现气泡。

②灌洗液量与引流液量出现差异。

③通气肺出现水泡音伴动脉氧饱和度下降。

术中发生渗漏的处理包括：

①改变体位排出灌洗液。

②彻底吸引双肺并充气。

③渗漏严重，处理后氧合仍不良者应终止手术。

灌洗结束后应彻底吸引灌洗肺、改单腔气管导管通气、膨肺并给予PEEP，待灌洗肺顺应性恢复至术前水平后考虑拔管。

5．胸腔镜手术　一般采用全麻、单肺通气。

6．特殊手术的麻醉

（1）湿肺：湿肺是指伴有大量脓痰或分泌物的肺部疾患，如支气管扩张、肺脓肿、肺结核大出血，术中可出现呼吸道梗阻、肺不张、感染扩散，应采用肺隔离术来预防。

（2）大咯血：大咯血是指24h出血量达600ml以上的呼吸道出血，应立即控制呼吸道，采用快速诱导、双腔气管插管，静脉麻醉维持。

（3）肺大疱：常用肺隔离术，禁用正压通气和N2O。

（4）支气管胸膜瘘：术前应行闭式引流，麻醉需用单肺通气。