大血管手术的麻醉

一、术前准备

1．充分镇静，预防主动脉瘤破裂。

2．治疗高血压　术前不停降压药，应停用洋地黄、利尿药和β阻滞药。

3．麻醉前用药　术前晚用镇静催眠药，手术当日用较重术前药。

4．建立足够静脉通路。

二、术中监测

1．无创监测　无创血压、心电图、呼吸末CO2、吸入麻醉气体浓度、脑电图、食管听诊、TEE、SpO2、体温监测、尿量是判断血容量和肾功能的指标。

2．有创监测

（1）动脉血压：根据手术方式决定动脉穿刺部位，必要时上下肢同时测压。

（2）中心静脉压：升主动脉瘤或主动脉弓部瘤时，从颈部穿刺十分危险，此时可经肘静脉或股静脉穿刺。

（3）漂浮导管：监测心功能。

3．化验监测

（1）Hct：不同体温对Hct要求不同，术中根据出血和Hct决定输血量。

（2）血气。

（3）电解质：低温下血钾易降低，输入大量库血时注意钙的监测和补充。

（4）活化的全血凝固时间（ACT）：硅藻土法ACT的生理值为60～130s，鱼精蛋白拮抗后ACT应恢复到生理值±30s内。

（5）血糖：手术应激可升高血糖，术中不应输入葡萄糖，糖尿病人应监测血糖。

三、麻醉方法

1．连续硬膜外阻滞　连续硬膜外阻滞用于腹部及腹部以下大血管手术，主动脉手术部位在肾动脉以上，阻断腹主动脉时间应限制在30～45min。

2．常温全麻　常温全麻用于主动脉间搭桥或其他简单的胸、腹部大血管手术，优点是病人舒适、麻醉操作简单、循环功能易维持稳定。

3．低温全麻　用体表降温方法轻度降低体温至32～34℃，用于胸部主动脉瘤和主动脉缩窄等手术，降温的目的是减少全身耗氧量。肌松药用量大以抑制寒战。胸主动脉瘤手术常需双腔支气管插管。

4．低温麻醉和体外循环　大部分大血管手术需要低温麻醉和体外循环，麻醉药和肌松药剂量应增加。

四、大血管手术术中脏器保护

1．低温　温度每下降1℃代谢率下降7%，随着体温下降，停循环的安全时间相应延长，如16℃时可停循环30min，12℃时则可延长至45min。

2．维持循环稳定　阻断大动脉前行控制性降压，开放前要先输血输液，用抗酸药物，必要时用升压药。

3．预防气栓　头低位、手术野吹入CO2、保持血管破口处持续有血液流出。

4．应用心脏停跳液和心肌保护液

5．应用药物　吸入异氟烷、应用大剂量激素、停循环前用硫喷妥钠、利多卡因等可以保护脑和脊髓，甘露醇、辅酶和冬眠药物可保护脑和肾脏，术中预防高血糖。

6．脑灌注　大动脉手术必需停循环时，可行脑灌注，包括正灌和逆灌两种途径，正灌是指从动脉系统灌注，逆灌是指从上腔静脉灌注。

五、低温麻醉在大血管手术中的应用

1．中低温麻醉　用于不涉及主动脉弓的单纯升主动脉病变，鼻咽温维持在28℃左右。

2．深低温停循环　用于主动脉弓、降主动脉和胸腹主动脉等手术。体温降至12℃，体温下降同时，Hgb可在5～6g/dl，硫喷妥钠具有脑保护作用。停循环时间45min以内。复温过程水温与体温的差值应在10℃以内，以免发生气栓。

3．深低温停循环合并脑灌注

4．低温低流量麻醉　用于降主动脉或胸腹主动脉手术，关键是掌握与体温相匹配的血流量，安全程度决定于低流量持续时间的长短。应严密监测血乳酸、pH、SvO2。

5．上下身分别低温麻醉　用于胸降主动脉和腹主动脉手术，或合并肾功能不全者。

6．左心转流　用于胸降主动脉及腹主动脉手术，保持病人心跳和心功能，上半身血液由病人自身供应，下半身血液由CPB供应，不需人工肺。

7．股－股转流　股－股转流主要用于腹主动脉瘤手术。经股静脉插管送至右心房引流静脉血，经人工肺氧合后灌注入动脉，体温应维持在32℃以上，关键是维持好病人心功能和血容量。