妇科和泌尿外科手术麻醉

一、腹部手术麻醉

1．腹部手术麻醉的特点

（1）消化系统疾病易致全身营养恶化和生理紊乱。

（2）消化液的潴留或丢失将导致水、电解质、酸、碱平衡紊乱和肾功损害。

（3）消化道肿瘤、溃疡或食管静脉曲张，可发生大出血，术前应补液，并作好大量输血的准备。

（4）胆道疾病多伴有感染和肝损害，麻醉时注意保护肝肾功能。

（5）腹部外科急腹症多见，手术麻醉的危险性高。

（6）术中排出大量腹腔积液、搬动巨大肿瘤时，腹压可突然下降而显著影响循环和呼吸。

（7）腹部手术需良好的肌松，需要达到肌颤搐抑制90%以上或TOF出现T1。

（8）反流误吸是腹部手术麻醉常见的死亡原因。

（9）凝血功能障碍见于肝病、脾亢。

（10）达到必需的阻滞平面以避免内脏牵拉反应。

2．腹部手术常用的麻醉方法

（1）局部麻醉：用于短小手术及严重休克病人，安全性高、对机体生理影响小，但阻滞不易完善，肌松不满意，术野显露差。

（2）蛛网膜下隙阻滞：尿潴留发生率高，禁忌证多，基本已被硬膜外阻滞取代。

（3）连续硬膜外阻滞：阻滞完善，肌松满意，对呼吸循环和肝肾功能影响小，并可用于术后镇痛，缺点是内脏牵拉反应重。

（4）全身麻醉：急症饱胃者用清醒表麻插管，有肝损害或3个月内曾用过氟烷麻醉者禁用氟烷。胆道手术慎用吗啡。

3．常见腹部手术的麻醉

（1）胃肠道手术的麻醉：

①术前准备：

（i）治疗营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿、电解质异常和肾功能损害，择期手术应纠正Hgb＞100g/L，血浆总蛋白＞60g/L。

（ii）纠正水、电解质、酸、碱平衡紊乱。

（iii）胃肠道手术常规行胃肠减压。

（iv）饱胃和可能呕吐者避免术前药用量过大。

②麻醉处理：

（i）胃十二指肠手术：硬膜外阻滞可经T8～T9或T9～T10间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面以T4～L1为宜。上腹部手术的阻滞平面不宜超过T3，否则胸式呼吸被抑制，膈肌活动增强影响手术操作。腹部手术选用全麻时，需保证足够的肌松。

（ii）结肠手术：选用连续硬膜外麻醉时，右半结肠切除术可选T11～T12间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面T6～L2；左半结肠切除术可选T12～L1间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面T6～S4。

（iii）直肠癌根治术：选用连续硬膜外麻醉时常用双管法，一点经T12～L1间隙穿刺，向头侧置管；另一点经L3～L4间隙穿刺，向尾侧置管。先经低位管给药以阻滞骶神经，再经高位管给药，使阻滞平面达T6～S4。

（2）胆系手术：

①术前准备：

（i）胆系疾病常伴感染、梗阻性黄疸和肝功损害，术前应消炎、利胆、保肝治疗，必要时给维生素K。

（ii）血清胆红素升高和黄疸者，围手术期保护肝肾功，预防肝肾综合征。

（iii）梗阻性黄疸者的迷走张力高，术前常规给阿托品。

（iv）纠正水、电解质、酸、碱平衡紊乱、营养不良、贫血、低蛋白血症等。

②麻醉处理：胆系手术可用全麻、硬膜外阻滞或全麻加硬膜外阻滞。

硬膜外阻滞可经T8～T9或T9～T10穿刺，向头侧置管，阻滞平面T4～T12。术中可发生胆心反射和迷走反射，引起反射性血压下降、冠脉痉挛，导致心肌缺血和心律失常，可用哌替啶、阿托品或氟芬合剂等局部封闭预防。

胆系手术围手术期禁用吗啡、芬太尼，因可引起胆总管括约肌痉挛、升高胆道内压，且不能被阿托品解除。阿托品可松弛胆总管括约肌，可作为术前药。梗阻性黄疸常伴肝损害，禁用损害肝肾功的药物，如含氟吸入药和大剂量吗啡等。

胆道手术可增强纤溶酶活性而发生异常出血，必要时给予抗纤溶药物或纤维蛋白原治疗。

（3）脾脏手术：

①术前准备：

（i）脾亢多有血三系降低，凝血酶原时间延长，给予相应治疗。

（ii）有肝损害和低蛋白血症者，给予保肝及多种氨基酸治疗。

（iii）脾亢者多长期服用肾上腺皮质激素和ACTH，术前应继续服用，尚需检查肾上腺皮质功能代偿情况。

（iv）外伤性脾破裂常有出血性休克，尚需发现和治疗并存损伤。

②麻醉选择与处理：

（i）凝血功能正常者可用连续硬膜外麻醉，全麻时气管插管操作轻柔，防止咽喉气管黏膜损伤。

（ii）脾脏操作有发生大出血的可能，应提前做好输血准备。

（iii）术前服用激素者，围术期继续服用，防止肾上腺皮质功能急性代偿不全。

（4）门脉高压手术：

①术前准备：改善肝功能、出血倾向和全身状态。

（i）出血倾向者给VitK等。

（ii）治疗腹腔积液：在纠正低蛋白血症的基础上利尿、补钾、限制入量，并输用新鲜血或血浆。

（iii）术前纠正水、电解质、酸、碱平衡紊乱。

（iv）术前应将白蛋白提高到25g/L以上。

（v）术前药：常用剂量的阿托品或东莨菪碱对肝血流无影响，肝功障碍时镇静镇痛药的分解延迟，应减量或不用。

②麻醉药的选择：

肝脏是多种麻醉药的代谢场所，且多数麻醉药都可减少肝血流，麻醉处理的原则是使用麻醉药的最小有效剂量。

N2O在无缺氧时对肝脏无影响。异氟烷、七氟烷对肝功影响小，可用。静脉麻醉药和阿片类常用量不发生肝损，但严重肝损者应减量。肝硬化病人的胆碱酯酶活性减弱，琥珀胆碱的作用增强。

肝硬化病人应用局麻药分解延缓，禁忌大量使用。

③麻醉处理：

（i）维持有效循环血量。

（ii）保持血浆蛋白量。

（iii）维护血液氧输送能力。

（iv）补充凝血因子。

（5）急腹症：急腹症麻醉的特点是发病急、病情重、饱胃多、继发感染或出血性休克多，术前准备时间少，难以做到全面检查和充分准备，麻醉手术的危险性高、术后并发症多见。

①术前准备：

（i）综合治疗休克，待休克改善后再麻醉，紧急时在治疗休克的同时进行麻醉和手术。

（ii）饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血和弥漫性腹膜炎者术前需胃肠减压。

（iii）给术前药以减轻疼痛、恐惧和躁动，但不影响呼吸循环和意识。

②麻醉处理：

（i）胃、十二指肠溃疡穿孔：初步纠正休克后可慎用硬膜外阻滞，术中继续纠正脱水和代酸，防治内脏牵拉反应。

（ii）上消大出血：术前多有出血性休克、贫血、低蛋白、肝功不全和代酸等，术前需抗休克治疗，术中保持血容量。出血性休克或持续严重出血者应用气管插管浅全麻。为预防误吸，应行表面麻醉清醒插管。

（iii）急性肠梗阻或肠坏死：无中毒性休克者可用连续硬膜外麻醉，危重病人气管应用插管全麻。

（iv）急性坏死性胰腺炎：循环呼吸功能稳定者可用连续硬膜外麻醉，休克治疗无效者应用全麻。

（6）类癌综合征：

①术前准备：

（i）试用5－羟色胺拮抗药、缓激肽拮抗药（抑肽酶）和皮质类固醇等找出有效治疗药物和剂量。

（ii）改善全身状况和营养不良，纠正水、电解质、失衡。

（iii）禁用含大量色氨酸的食物，禁压肿瘤。

②麻醉处理：

（i）禁用吗啡、硫喷妥钠、右旋糖酐、多黏菌素B等。

（ii）神经安定药和抗组胺药可阻滞5－羟色胺和组胺的作用，肌松药可选用潘库溴铵或维库溴铵等无组胺释放作用的药物。

（iii）麻醉诱导避免应激反应和儿茶酚胺释放，维持麻醉深度。

（iv）术中发生缓激肽危象而致严重低血压时，禁用儿茶酚胺类药。

二、妇科手术的麻醉

1．妇科手术麻醉的特点

（1）需充分的镇痛和肌松。

（2）注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸循环的影响，预防神经肌肉压迫伤。

（3）中老年妇女常并存高血压、糖尿病、冠心病等，术前应治疗。

2．常见妇科手术的麻醉

（1）子宫及附件切除术：首选硬膜外阻滞。

（2）巨大卵巢肿瘤：针对巨大肿瘤的病理生理给予治疗：

①膈肌上升、通气量受限、长期低氧和CO2蓄积。

②压迫腔静脉和腹主动脉，减少回心血量。

③胃肠道压迫可致营养不良、贫血、低蛋白血症和水、电解质紊乱。

④搬出肿瘤后应立即做腹部加压，准确判断心脏前后负荷，调节血容量。

（3）宫外孕破裂：术前判断失血量和全身状态，做好大量输血的准备。轻度休克可用小剂量硬膜外阻滞，中重度休克应用局麻或全麻。术中注意补充容量、纠酸、保护肾功能。

（4）宫腔镜手术：宫腔镜检查可不麻醉，宫腔镜手术可用全麻或CSEA。术中应注意膨宫介质的不良反应和并发症，以晶体液为介质者应注意有无容量超负荷或水中毒。

三、泌尿外科手术的麻醉

1．麻醉特点

（1）泌尿系疾病常伴肾功损害。

（2）泌外手术常需取特殊体位。

（3）泌外手术常见的并发症：前列腺和膀胱全切术可能大量出血、肾手术可撕裂肾静脉导致大出血、肾肿瘤手术中易发生癌栓脱落造成肺梗死或持续性低血压。

2．术前准备

（1）治疗慢性肾功不全及其并发症。

（2）3个月内接受过激素治疗或行肾上腺手术者，术前应给予激素准备。

3．泌外常见手术的麻醉

（1）肾脏手术：肾脏手术硬膜外阻滞至少达T6～L2，上界最好达T4。警惕手术损伤胸膜造成气胸、损伤大血管发生大出血、癌栓脱落造成肺梗死等严重并发症。

（2）膀胱手术：膀胱全切或回肠代膀胱术时间长、创伤大、出血多，应有大量输血准备，同时纠酸、补钙，可行血液稀释术。

（3）前列腺摘除术：摘出前列腺后短时间内可能大量快速失血，前列腺中的纤溶酶原进入血液转化为纤溶酶，致伤口异常渗血，及时输新鲜血和纤维蛋白原及激素治疗。

（4）肾血管手术：肾血管成形或人工血管置换术的麻醉以控制肾性高血压或高血压危象以及维护肾功能和心功能为重点。