呼吸病人的麻醉

1．术前评估

全面评估病情，尤其是呼吸系统的症状和体征。

呼吸疾病者行麻醉和手术的危险因素有：吸烟、高龄、肥胖、一般情况差、肺病史（其中COPD是最重要的危险因素）、手术部位及时间（部位越接近膈肌、时间越长则并发症越多）和麻醉方式（全麻较其他麻醉方式的并发症多）。

2．术前准备

（1）一般准备：

①戒烟，至少2周，6～12周较好。

②呼吸锻炼：练习深呼吸和咳嗽，可排出分泌物、增加肺容量、降低并发症。

（2）呼吸治疗：

①解除气道痉挛：术前必须解除支气管痉挛，常用的支气管扩张药包括：抗胆碱药物（异丙托品）、β激动药（沙丁胺醇、间羟舒喘宁）和茶碱类药物。糖皮质激素用于支气管扩张药疗效不佳者。

②抗感染治疗：急性上呼吸道感染者的择期手术应在感染好转后进行，伴有大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术。慢性呼吸道疾病者术前3d常规应用抗生素。

③祛痰。

（3）术前药：可用阿托品或东莨菪碱；慎用阿片类和苯二氮类，因能显著抑制呼吸；不用H2受体拮抗药，因可诱发支气管痉挛。术前用支气管扩张药者应持续用至麻醉诱导前。

3．麻醉选择

（1）麻醉方法的选择：

①局麻和神经阻滞对呼吸影响小，能保留自主呼吸和咳嗽反射，但在使用上有一定局限性。

②椎管内阻滞：椎管内阻滞的镇痛和肌松效果好，适用于下腹部和下肢手术。

（i）脊麻对呼吸循环干扰大，应用少。

（ii）硬膜外阻滞的平面不宜高于T6，否则不仅影响呼吸肌功能，而且阻滞肺交感神经丛诱发哮喘。

③全麻：用于呼吸功能储备下降和手术复杂、时间长者。

（2）麻醉药物的选择：

①吸入药：恩氟烷、异氟烷、氟烷对呼吸道无刺激，可扩张支气管平滑肌，七氟烷的支气管扩张作用最强。

②镇静药：硫喷妥钠抑制交感神经，可诱发喉痉挛和支气管痉挛，不用于哮喘者。氯胺酮增加内源性儿茶酚胺，可扩张支气管，适用于哮喘者，但氯胺酮增加PAP，禁用于肺高压者。丙泊酚轻度抑制呼吸和喉反射，喉痉挛少见，可用于哮喘者。

③肌松药：慢性哮喘和哮喘者不用促进组胺释放的肌松药，如琥珀胆碱、筒箭毒碱、阿曲库铵和美维松；可用维库、泮库、哌库和顺阿。

④阿片类：吗啡促进组胺释放并直接作用于平滑肌导致支气管收缩，诱发哮喘，禁用于哮喘和支气管痉挛者。芬太尼有抗组胺作用，可以缓解支气管痉挛。

4．麻醉管理

（1）全麻：

①气道高反应状态：气道高反应状态可见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎和呼吸道感染，这类患者全麻的主要目标是防治气道痉挛。

（i）麻醉诱导：力求平稳，避免兴奋和呛咳，达到充分麻醉深度再插管，快速诱导插管可用氯胺酮或丙泊酚，依托咪酯和硫喷妥钠不能降低气道反射。

（ii）预防支气管痉挛：静注利多卡因或全麻前1～2h用β2激动药。

（iii）阿片类用芬太尼，不用吗啡。

（iv）不用促进组胺释放的肌松药（见上文），维库最好，尽量避免拮抗，因新斯的明可增加气道分泌物、诱发支气管痉挛，若必须拮抗可用腾喜龙。

（v）气管拔管在深麻醉下进行。

②严重COPD者的麻醉：

（i）麻醉诱导给药小量而缓慢，麻醉维持用吸入麻醉联合硬膜外阻滞好。

（ii）通气模式为小潮气量、延长呼气时间，必要时加用PEEP，I∶E＝1∶（2．5～3），使PaCO2保持在允许的高碳酸血症范围。

（iii）术中彻底吸痰，吸痰前应加深麻醉、吸高浓度氧、每次操作不超过10s。

（iv）危重病人术毕可气管切开。

③OSAS者的麻醉：

（i）上呼吸道障碍多见且严重，应清醒插管。

（ii）术中需控制呼吸并调节PETCO2至术前水平，避免肌松药过量。

（iii）待麻醉完全恢复、患者意识清醒再拔管。

（iv）拔管后警惕麻醉药的残余作用，防止呼吸暂停。

④限制性通气障碍者的麻醉：

（i）尽量少用抑制呼吸的药物。

（ii）采用小潮气量正压通气，增加呼吸频率，术中可能发生气压伤。

（iii）肺功能受损者术后早期需呼吸支持。

（2）椎管内麻醉：

①肥胖病人硬膜外腔脂肪多、腔隙小，应减少用药量。

②为减轻对呼吸功能的影响，硬膜外阻滞的局麻药应用低浓度、小剂量，并控制阻滞平面在T6以下。

③高位硬膜外阻滞（T6以上）时，注药后20～30min对呼吸影响最大，必须吸氧，必要时行辅助呼吸。

④麻醉完善，慎用镇痛、镇静药物，因可抑制呼吸、抑制呼吸中枢对缺氧的反应、并因镇静而引起舌后坠。

⑤及时处理血压下降，防止进一步加重呼吸功能不全。

⑥术毕留置硬膜外导管镇痛。

5．术后处理　术后通气不足的影响因素有：①麻醉药的残余作用和术后重复用镇痛药；②椎管内麻醉阻滞平面达胸段作用未消退；③切口疼痛、腹胀、包扎过紧；④肺不张、肺内分流增加、V/Q失调。

（1）保持呼吸道通畅：

①有上呼吸道阻塞者，头后仰、托下颌用口咽通气道。

②气道高反应者，及时吸痰，早用支气管扩张药。

③鼓励患者主动咳嗽、深呼吸。

④加强护理，拍背、体位引流，协助排痰。

⑤使用祛痰药、沐舒坦，尽早开始雾化吸入。

⑥痰液黏稠无力咳出者，可用纤维支气管镜排痰。

⑦咳痰无力、呼吸功能严重不全者及时气管插管或气管切开。

（2）氧疗：

氧疗对换气障碍所致的缺氧效果好；对通气障碍、贫血和心源性低氧血症者应在治疗原发病的基础上氧疗；对右向左分流性低氧血症的效果不好。临床上常用的氧疗方法包括：鼻导管、鼻塞法、面罩法和气管导管内给氧法。

长时间吸入高浓度氧（FiO2＞0．5），对慢性缺氧者不利：①抑制低氧对呼吸中枢的刺激作用，减少通气量；②吸收性肺不张和小气道关闭；③抑制气管黏膜纤毛运动，削弱呼吸道防御能力。

当原发病好转、全身情况良好，并达到以下指征时应降低吸入氧浓度：①发绀消失，SaO2＞90%；②神志清醒，精神状态好；③血气分析满意，PaO260～70mmHg；④呼吸循环稳定。