高血压病人的麻醉

1．术前评估

（1）高血压分级（表5－2）：

表5－2　高血压分级（单位：mmHg）

（2）高血压分期（危险分层）（表5－3）。

表5－3　高血压分期

10年发生心血管事件：低危＜15%；中危15%～20%；高危20%～30%；极高危＞30%

其他危险因素是指：①低HDL－C；②高LDL－C；③糖尿病伴微量白蛋白尿；④糖耐量降低；⑤肥胖；⑥缺乏运动的生活方式；⑦血浆纤维蛋白原增高。

靶器官损害是指：①左心室肥厚；②蛋白尿或血肌酐轻度升高；③大动脉存在粥样斑块；④视网膜动脉狭窄。

并存的临床情况是指：①脑血管疾病；②心脏疾病；③肾脏疾病；④血管疾病；⑤高血压视网膜病变。

2．术前药

（1）术前药：高血压病人术前需充分镇静、睡眠充足。术前晚口服咪达唑仑5～10mg，术前半小时肌注东莨菪碱0．3mg或阿托品0．5mg和哌替啶50mg，症状性高血压者入手术室后应进一步处理，保证病人处于安静、合作、血压适当的良好状态。

（2）降压药的应用：

①长期用氢氯噻嗪等排钾利尿剂需防止低钾。

②β阻滞剂与麻醉药存在协同作用，术前应减量。

③ACEI术前不必停药。

④可乐定若突然停用可诱发高血压危象，应继续服用。

⑤利血平通过消耗交感神经递质降压，时效长，术前应停用。

⑥未治疗的高血压不必降至正常血压才能手术，术前镇静即可。

3．麻醉方法的选择

（1）局麻：用于体表局部小手术，可能因阻滞不全疼痛刺激而升高血压，需配合镇静镇痛药物以增强麻醉效果。

（2）蛛网膜下隙阻滞对循环影响大，一般不用于高血压者，若用于下肢和会阴部的短小手术，应严格控制阻滞平面、及时补充血容量。

（3）连续硬膜外麻醉的可控性强、对循环影响小，可用于高血压者。但若需要较高的阻滞平面、术中牵拉反射剧烈或血容量不足时血压波动大，应用全麻。

（4）监测麻醉（MAC）即在局麻或椎管内阻滞时，在严密监测下用镇静镇痛药，保证病人在舒适安全的条件下手术，明显降低血压波动。

（5）全麻是高血压病人的最好选择，常用全静脉或静吸复合麻醉。

4．麻醉药物的选择

（1）局麻和椎管内阻滞时，局麻药中不加肾上腺素等血管收缩药。

（2）全麻时注意麻醉药对血压的影响：

镇静药：咪达唑仑和依托咪酯对循环影响小；丙泊酚降压、氯胺酮升压。

吸入药：地氟烷、七氟烷、异氟烷对循环影响相对小，氟烷、恩氟烷降压明显。

肌松药：维库和罗库对循环影响小，潘库增加心率、阿库降低血压。

5．麻醉管理　高血压病人的麻醉管理原则是保持术中血压稳定，保证重要脏器的灌注，防止血压波动造成心脑血管意外，关键在麻醉诱导期、气管插管、切皮、苏醒期和拔管期的管理。

（1）麻醉诱导：防止诱导中的低血压和气管插管时的血压骤升。

咪达唑仑＋丙泊酚联合诱导过程平稳、血压波动小，是目前推荐的快速诱导方法。需注意麻醉药与术前药特别是降压药的协同作用，适当减少麻醉药剂量，但又保持一定麻醉深度。必要时诱导期加用利多卡因、β阻滞药、CCB等。

插管动作迅速轻柔，防止缺氧和CO2潴留。

（2）麻醉维持：

①保持一定的麻醉深度，根据手术刺激调节给药速度，避免血压波动，强调术中血药浓度的恒定，微量泵和TCI给药效果好。

②加强术中监测：血压、心率、ECG、SpO2、PETCO2和麻醉深度，必要时监则CVP或PAP。

③术中维持合适的血容量，维持水、电解质、酸、碱平衡。

（3）麻醉恢复：及时处理疼痛、苏醒造成的血压升高。满足拔管指征时，可在较深麻醉下拔管，拔管前可给β阻滞剂、CCB等。病人进入PACU后加强呼吸管理，防止呼吸道梗阻或呼吸抑制对循环的影响。

6．围手术期血压管理

（1）防治低血压：

围手术期低血压是指血压低于原水平的25%～30%，原因包括麻醉药的心肌抑制和扩血管作用、椎管内阻滞平面过高、术中失血失液、体位改变、牵拉内脏导致迷走反射等。

针对低血压的原因选择防治措施，包括选择对循环抑制小的麻醉药、联合用药减少麻醉药的剂量、防止平面过高、保证血容量、牵拉内脏轻柔，在扩容的基础上必要时用升压药。

（2）防治高血压：

围手术期高血压是指血压比原水平升高＞30mmHg，原因包括术前准备不足（紧张焦虑、镇静镇痛不足）、术中麻醉深度不够、早期缺氧或CO2潴留、隐匿性嗜铬细胞瘤等。

防治措施包括完善术前准备、保证麻醉深度、加强呼吸管理，必要时可用降压药。

（3）围术期高血压危象：

①定义：高血压危象是指血压急剧升高而引起以视盘水肿和急性肾功能不全为主要表现的临床综合征，不及时处理可危及生命。有学者认为只要舒张压＞140～150mmHg，收缩压＞220mmHg无论有无症状均应视为高血压危象。

②分类：急性高血压危象常伴肺水肿、心衰、嗜铬、子等并发症，应在1h内降压但不需降至正常；亚急性高血压危象无并发症，可在数小时内降压。

③临床表现：血压异常升高伴重要脏器损害，如头痛、恶心呕吐、视物模糊，心绞痛、左心衰、无尿、蛋白尿等。

④治疗：

（i）迅速降压：可用硝普钠、硝酸甘油、尼卡等。

（ii）人工冬眠：降低机体代谢率，防止惊厥和抽搐。

（iii）降低ICP：甘露醇、速尿。