肝脏病人的麻醉

对于肝功不全者的麻醉，麻醉医生最需要了解两方面的问题：肝功不全时麻醉药体内过程的改变和麻醉药物和操作对肝功能的影响。

一、肝功不全的病理生理

1．循环系统　肝硬化门脉高压者的循环特点为高动力状态，即CO高、SVR低，而心率、血压和灌注压正常，血容量增加。组织耗氧量供大于求，SvO2升高，Ca－vO2缩小，类似于外周动静脉瘘。

2．呼吸系统　肝硬化门脉高压者的2，3－DPG升高，Hgb与氧的亲和力下降，氧离曲线右移，常有SaO2下降。肝硬化者可伴肺动脉高压。

3．血液和凝血功能

肝硬化者的血容量增加、Hct下降，白蛋白浓度降低，常见巨细胞性贫血和溶血性贫血，脾亢导致白细胞和血小板减少。

肝硬化者常见Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子减少，其中Ⅰ因子即纤维蛋白原，Ⅱ因子即凝血酶原。凝血酶原时间可反映肝功不全的程度。

4．蛋白质代谢　肝功不全者蛋白质代谢障碍的表现为：低蛋白血症、出现AFP、血浆氨基酸含量升高、尿素合成减少。

低蛋白血症增加游离药物的浓度，增强药效，应减量。蛋白质代谢紊乱可导致肝性脑病。

5．糖代谢

肝功不全者易发生低血糖、糖耐量降低、血乳酸和丙酮酸增多，低血糖的原因包括：肝糖原减少、胰岛素灭活减少、胰岛素分泌亢进、葡萄糖－6－磷酸酶减少。

糖耐量降低的原因包括：葡萄糖激酶活性降低和存在胰岛素的对抗物。

6．酯代谢　肝功不全时脂肪代谢的突出改变为脂肪肝形成和胆固醇代谢障碍。

7．激素代谢　激素灭活减弱，导致一系列影响。

8．水和电解质代谢

（1）低钾：可引起碱中毒，低钾的原因：醛固酮灭活减弱、醛固酮分泌增加、使用利尿药、输注葡萄糖使钾转移到细胞内。

（2）水潴留和低钠。

（3）低磷和低钙：降钙素灭活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。

9．药物代谢　肝病通过三方面影响肝脏的药物代谢。

（1）血流灌注的改变，如侧支分流使药物逃避肝脏代谢。

（2）肝病降低肝脏代谢药物的能力，如肝药酶活性降低。

（3）血浆蛋白减少，增加游离药物浓度，影响其代谢过程。

肝病者对肌松药的异常反应主要表现为对肌松药的拮抗性增强和肌松时效延长。

二、肝脏病人的麻醉：通论

肝脏病人麻醉的总原则：

①术前准备充分，纠正机体内环境紊乱。

②减少不必要用药，减轻肝脏负担。

③用对肝脏影响小的药物。

④术中维持循环平稳，减轻肝脏的缺血再灌注损伤。

⑤围手术期完善监测，注意监测生化和凝血功能。

⑥保肝治疗贯穿于围手术期。

1．术前准备

（1）加强营养：高蛋白、高糖、低脂饮食，口服维生素。

（2）贫血者和低蛋白血症者必要时输血、血浆或清蛋白，争取Hgb＞120g/L、RBC＞3×1012/L、血清总蛋白＞60g/L、清蛋白＞30g/L。

（3）改善凝血功能：口服维生素K，紧急时可静注。

（4）有腹腔积液者应待腹腔积液消退后2周再手术，必要时术前放腹腔积液以改善呼吸功能。

（5）术前1～2d给广谱抗生素，以减少术后感染。

（6）术前备血。

（7）术前药：药量宜小，苯巴比妥类和苯二氮类均可使用，但对于病情重、处于肝性脑病前期者，术前仅给阿托品和东莨菪碱即可。

2．麻醉选择

（1）连续硬膜外麻醉：连续硬膜外麻醉使用范围广、有良好的肌松、不影响肝功、可减少全麻药用量，但凝血障碍可造成硬膜外血肿。

（2）全麻：

①吸入麻醉：吸入药慎用于肝脏手术。氟烷禁用于短期内用过氟烷者、用氟烷后出现肝功损害者以及有活动性肝炎和肝衰者。

②全凭静脉麻醉：丙泊酚对肝缺血再灌注损伤有保护作用，非常适用于肝脏手术。

（3）硬膜外阻滞复合全麻：

①肌松好，减少肌松药用量。

②避免单纯硬膜外阻滞的缺点：麻醉浅、肌松差、牵拉反射明显、平面过广可抑制呼吸。

③避免单纯全麻的缺点：肌松药过量引起延迟性呼吸抑制、苏醒期伤口疼痛引起躁动。

④方便术后镇痛。

3．麻醉管理

术中管理的焦点是完善监测、维持循环稳定、维持有效肝血流和保护肝脏代谢。

术中液体管理包括输晶体液、胶体液（人工胶体和清蛋白）和血制品。大量输血可致低钙，输血速度不超过30ml/（kg·h）一般不会低钙；肝功差、低温、少尿时可发生枸橼酸中毒；大量输血可影响凝血功能，主要原因为稀释性血小板减少。

不用高频通气，只有在不会减少肝血流的情况下才能用PEEP。

4．术后处理

（1）完善监测，维持呼吸循环稳定，维持水、电解质、酸、碱平衡。

（2）完善镇痛，不用肝毒性药物。

（3）鼓励患者咳嗽和早期活动，防止肺部并发症。

（4）术后治疗：24h内吸氧；术后禁食2～3d，胃肠减压；葡萄糖200～250g/d；补充维生素C和维生素B；术后3～5d内给氢化可的松；术后2周内应输适量血浆、清蛋白或新鲜血；使用法莫替丁防止应激性溃疡；使用广谱抗生素预防感染；出血多时给维生素K和止血药；可能肝性脑病者给去氨药物。

三、肝脏病人的麻醉：各论

1．黄疸者的麻醉

（1）凝血：黄疸者常伴凝血障碍。

（2）肾衰：黄疸者术后常有肾衰，肾衰与内毒素血症和肝衰的关系密切。术前和术中给予利尿药、术后给低浓度甘露醇，围手术期用抗生素抑制肠道内细菌和减少内毒素都可预防肾衰。

2．肝硬化者的麻醉

（1）腹腔积液：术中应限制入量，可给1/4盐水或林格液。

（2）呼吸：术前48h内放腹腔积液，可改善呼吸功能，术中应辅助或控制呼吸。

（3）凝血：肝硬化者常有凝血障碍，围手术期可静注维生素K，术中注意补充新鲜血，必要时输纤维蛋白原制剂。

（4）肝性脑病：发生于时间长、刺激强的手术，诱发因素包括低血压、高蛋白饮食、胃肠道出血、感染和药物，表现为烦躁、淡漠、嗜睡、昏迷，需与麻醉残留作用鉴别。

3．肝癌病人麻醉

（1）若肿瘤较大或靠近肝门，应用全麻或硬膜外阻滞＋全麻。

（2）呼吸管理：胸腹联合切口时应及时发现和处理反常呼吸、纵隔摆动和肺萎陷，防止缺氧和CO2潴留。

（3）循环管理：

①保持血容量，必要时输血。

②维持血压稳定，搬动肝脏压迫下腔静脉和大量出血可致低血压。

（4）防治气栓：肝静脉进入下腔静脉处撕裂可引起大出血和气栓，心前区可听到水泡音，应立即通知术者，并积极抢救。

（5）注意保温。

4．肝海绵状血管瘤的麻醉

（1）麻醉选择：可行全麻或硬膜外阻滞＋全麻。

（2）术前准备：

①术前药：派替啶＋东莨菪碱。

②术前准备：开放多条静脉通路、导尿、中心静脉穿刺、桡动脉穿刺。

（3）麻醉实施：因腹部膨隆、膈肌上抬影响呼吸，可行清醒插管。

（4）并发症的防治：

①失血性休克：快速输血。

②渗血：输血同时补充维生素K和止血药，库血与新鲜血比例为（2～3）∶1。

③心律失常：防治输血造成的高钾、低钠、低钙、低温、枸橼酸中毒等。

④栓塞：输血应用滤器，并防止气栓。

⑤嗝逆：与麻醉浅或牵拉膈肌有关，可用异丙嗪等。

5．肝外伤手术的麻醉

（1）术前准备：开放数条大静脉，以备快速输血输液，静脉通道应在膈肌以上。

（2）麻醉诱导：用循环抑制小的药物，如依托咪酯或氯胺酮。

（3）麻醉维持：不用吸入药，因对循环影响大；不用N2O，以减少肠腔膨气和提高吸入氧浓度。静脉药物应减量慢注。

（4）容量管理：肝外伤麻醉管理的关键是维持血容量，大量输血时应补充新鲜冰冻血浆，可用自体血回输装置。

6．常温下肝血流阻断切肝术的麻醉

（1）全肝血流阻断可达到理想的止血，常温下阻断时间不超过30min，一般为15～25min。

（2）阻断和开放大血管会引起血压波动，可用血管活性药。

（3）麻醉方法同常规肝切除术。

（4）阻断开放后可给5%碳酸氢钠200～250ml。

7．严重肝衰者的麻醉

（1）局麻安全。

（2）肝性脑病者误吸危险大，应先插管后给麻醉药。

（3）昏迷者对中枢抑制药敏感，应慎用和减量。

（4）完善监测，保证静脉通路，维持血容量。

（5）肾功减退（肝肾综合征）者，注意用药和肾脏的相互作用。

（6）术后不早拔管，继续机械呼吸以利抢救。