一、糖尿病的麻醉
1．术前评估 糖尿病者麻醉手术的主要危险是糖尿病引起的相关脏器功能改变，如心血管疾病和肾功能不全等。
（1）了解糖尿病本身的情况。
（2）判断有无糖尿病的并发症和对全身脏器的影响。
（3）合并高血压、冠心病者需考虑疾病本身以及心内科用药对麻醉的影响。
（4）合并肾功能不良者，需减少胰岛素的用量。
（5）评估糖尿病神经病变对麻醉的影响：
＊周围神经病变可致肢体麻木和感觉异常，在椎管内阻滞时需考虑。
＊自主神经病变可致静息心率快、直立性低血压、无痛性心肌梗死，并降低呼吸中枢对缺氧的反应，需在麻醉中酌情考虑。
＊运动神经病变者可能对肌松药反应异常。
（6）术后常见感染和伤口愈合不良。
2．术前准备
（1）治疗糖尿病、控制血糖：糖尿病者术前血糖不要求降至完全正常，以免发生低血糖。择期手术病人术前空腹血糖应＜150mg/dl，最高不超过200mg/dl；餐后血糖＜250mg/dl；尿糖阴性，24h尿糖＜0．5g/dl；尿酮体阴性。
（2）治疗糖尿病并发症、控制感染。
（3）调整降糖药：术前口服降糖药者行短小手术时术前可不停用降糖药，行较大手术时应于手术前日改为正规胰岛素；术前使用中效或长效胰岛素者，应于术前1～3d改为正规胰岛素。
（4）术前适度镇静，禁食期间酌情输液。
（5）若合并酮症酸中毒和高渗性昏迷，择期手术应延期进行，急诊手术应术前控制或边治疗边手术。
3．麻醉选择 糖尿病人的麻醉应尽可能选择对糖代谢影响小的方法和药物。
（1）局麻和周围神经阻滞对代谢影响小，并可减少DVT，适用于四肢手术，但应避免局麻药过量。
（2）椎管内阻滞对代谢影响小，适用于下肢、下腹部和盆腔手术，应注意三点：①防止麻醉平面过高而影响血压；②糖尿病人易感染，应严格无菌操作；③注意鉴别糖尿病周围神经病变与神经并发症。
（3）全麻可用恩氟烷、异氟烷和N2O等对血糖影响小的药物，40%的糖尿病人暴露声门困难，应作好困难插管的准备。
4．麻醉管理
（1）术中血糖管理：
糖尿病人围手术期可接受的血糖范围是低限不引起低血糖发作，高限不引起渗透性利尿和高渗性昏迷。
较大手术者术中应皮下注射半量中效或长效胰岛素，同时静滴含糖液100ml/h，围手术期使用胰岛素最好经静脉给药，术前是否注射胰岛素仍有争议，成人术中输糖量应控制在5～10g/h，每2～4h测一次血糖，酌情输注含糖液或胰岛素。甲状腺手术、腹部手术、骨科手术等应激反应大，应增加胰岛素用量，肾功障碍者的胰岛素应减量。
（2）合并自主神经病变者常有胃排空延迟，注意防止反流误吸。
（3）合并心脏病或自主神经功能异常者对麻醉药敏感，应维持适当的麻醉深度，避免血流动力学波动。
（4）输液可用林格液或生理盐水，避免干扰血糖。
（5）使用鱼精蛋白锌胰岛素者CPB后鱼精蛋白中和时需防治过敏反应。
（6）术中监测：除常规监测外，还需监测血糖、尿糖、尿酮体。
5．糖尿病人急诊手术的麻醉
（1）病情稳定者，术中监测血糖、尿糖，相应给予胰岛素治疗，从小剂量开始（1∶4～1∶6）。
（2）糖尿病控制不满意者，术前即开始治疗糖尿病，纠正水、电解质、酸、碱紊乱，防治严重高血糖和酮症酸中毒。
（3）若有酮症酸中毒和高渗性昏迷，术前应纠正，血糖控制在150～200mg/dl、尿酮体和酸中毒消失后才能手术；若需立即手术，应边治疗边麻醉，处理措施包括：注射胰岛素、补充液体、纠正水、电解质、酸、碱失衡、防治低血糖。
6．围手术期并发症的防治
（1）低血糖：
①定义：低血糖是指血糖＜2．8mmol/L（50mg/dl），严重低血糖是指血糖＜1．7mmol/L（30mg/dl），病人可出现低血糖昏迷。
②原因：降糖药使用不当，或其他疾病，如胰岛素瘤、肝硬化等。
③临床表现：交感兴奋症状（心悸、大汗、颤抖、饥饿、无力）、中枢抑制症状（意识模糊、反应迟钝、嗜睡、昏迷）、麻醉苏醒延迟。
④治疗：葡萄糖、胰高血糖素、糖皮质激素。
⑤预防：围手术期应维持血糖在正常或稍高水平，避免低血糖。
（2）酮症酸中毒：
①病生理：糖尿病人在应激反应下胰岛素缺乏更加明显，机体不能充分利用糖，脂肪分解显著增加，生成大量酮体，病理生理改变包括：
（i）血和尿中酮体阳性。
（ii）降低心肌收缩力和SVR。
（iii）高血糖：300～500mg/dl，血渗透压升高，导致细胞内脱水、渗透性利尿和脱水。
（iv）低血钠：血糖每升高100mg/dl，血钠降低1．6mEq/L。
（v）高血钾：机体总钾降低，但由于胰岛素不足，血钾反而升高。
（vi）代酸。
②治疗：
（i）正规胰岛素控制血糖。
（ii）补液、适当补钾。
（iii）pH＜7．1应用碳酸氢钠等纠酸。
（iv）解除诱因。
（3）非酮症高渗性昏迷：
①病理生理：常见于感染或脱水者，严重高血糖（＞600mg/dl）→血浆渗透压升高→渗透性利尿→脱水、电解质紊乱、CNS功能异常（癫
或昏迷），而无酮症酸中毒。
②治疗：输生理盐水＋胰岛素，胰岛素应用小剂量，血糖＜300mg/dl时酌情停用胰岛素；纠正电解质的异常。
二、胰岛素瘤手术的麻醉
1．术前准备 术前准备主要是预防低血糖，可采取下列措施：
（1）少量多餐和夜间加餐。
（2）围术期使用二氮嗪。
（3）术前2～3h补充葡萄糖，用量不宜过大，以免影响术中血糖。
（4）急性低血糖时快速补充葡萄糖。
2．麻醉选择
（1）全麻：全麻适用于精神紧张、肥胖、肿瘤多发或定位不明确者，尽量用对血糖影响小的药物，在全麻期间注意鉴别低血糖昏迷。
（2）硬膜外阻滞：硬膜外阻滞对血糖影响小，但阻滞不充分可因手术刺激引起反射性血压下降和恶心呕吐，平面过高可抑制呼吸和循环。
3．术中血糖管理．胰岛素瘤切除术中应监测血糖，及时发现处理肿瘤时的低血糖症和肿瘤切除后的高血糖，并判断肿瘤是否完全切除。
（1）术中监测血糖，应维持血糖在60mg/dl以上，以防低血糖。
（2）术中避免外源性葡萄糖引起的血糖波动。
（3）切除完全的标准：血糖升高至术前2倍或切除后1h内升至100mg/dl。
（4）肿瘤切除后1h内血糖无明显升高，提示没切干净，应进一步切除。
（5）肿瘤切除后若出现高血糖可用小量胰岛素控制。
（6）保持足够的通气量。
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