眼科手术的麻醉

一、眼科手术麻醉的特点

内眼和外眼手术所涉及的两个重要问题分别是眼内压和眼心反射，与麻醉关系极为密切。

1．眼内压与麻醉

（1）眼内压：眼内压（intraocular pressure，IOP）简称眼压，为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁的压力，正常值为10～21mmHg，两眼眼压差应在3mmHg以内。术中眼压突然、急剧的升高可影响眼内血供、压迫视神经和眼内容物脱出，而眼压降低则可导致视网膜脱落和玻璃体出血。

（2）麻醉药和眼压：多数镇静药和阿片类都有不同程度的降眼压作用，巴比妥类和阿片类可使眼压下降10%～15%，丙泊酚降眼压的效果明显大于硫喷妥钠；苯二氮类使闭角型青光眼的房水流出道受阻，升高眼压；氯胺酮增加眼外肌张力、升高IOP和ICP、引起眼球震颤；琥珀胆碱可致眼外肌收缩、急剧升高眼压；挥发性麻醉药都有降低眼压的作用；胆碱能阻滞药和儿茶酚胺类均有散瞳作用，也升高眼压。

（3）麻醉管理和眼内压：全麻过程中，使眼压增高的因素有麻醉过浅、呛咳、躁动、血压升高、呼吸道梗阻、呼吸阻力增大、PaCO2升高、头低位和颅内压增高。

2．眼心反射与麻醉

（1）定义：眼心反射（oculocardiac reflex，OCR）是指压迫眼球或眼眶、牵拉眼外肌引起的由迷走神经介导的心动过缓和心律失常。此反射弧的传入支为三叉神经的睫状长、短神经，传出支为迷走神经心支和心内神经节。

（2）常见于：眼心反射小儿较老年人常见，在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手术、眶内手术及眼球摘除术也可发生。

（3）加重因素：首次刺激、刺激强度大、麻醉浅、缺氧、CO2潴留和迷走张力增加时，眼心反射加重。

（4）治疗：出现眼心反射时应暂停手术、加深麻醉、静注阿托品，若伴低血压可用麻黄素。

（5）预防：术前用阿托品可减少儿童眼心反射的程度，但对成年人不明显，球后阻滞可预防眼心反射，但其本身也可引发眼心反射。

3．眼科手术麻醉的基本要求

（1）外眼手术麻醉的重点在于完善止痛和预防眼心反射，内眼手术则重点维持眼压稳定、防止眼压升高。

（2）多数眼科浅表手术的全麻不要求术中控制呼吸，但要求苏醒平稳、快速而完全，尤其是复杂的眼底手术。

二、眼科麻醉的基本原则

1．术前准备

（1）注意与眼病并存的其他疾病：小儿眼病患者常伴先天性疾病；眼外肌疾病与类重症肌无力综合征相关，后者与重症肌无力相似，但对非去极化肌松药敏感且胆碱酯酶抑制剂拮抗效果不好；眼底病变与糖尿病相关。

（2）注意眼科用药的全身作用：拟胆碱药匹罗卡因和乙酰胆碱可引起心动过缓、支气管痉挛；抗胆碱酯酶药新斯的明、毒扁豆碱滴眼可延长琥珀胆碱的肌松时间，并抑制酯类局麻药的代谢；新福林用于散瞳，可升高血压；β阻滞剂用于控制眼压，吸收后引起心动过缓、心功能不全；青光眼病人长期服用乙酸唑胺降眼压可引起低血钾和代酸。

（3）术前用药：麻醉前用量的抗胆碱药不会明显影响眼压，阿托品不仅抑制分泌，还可预防眼心反射，小儿术前阿托品的剂量要足，一般为0．02mg/kg肌注，1岁以内婴儿可只用阿托品。其他术前药包括地西泮、咪达唑仑，剧痛者可用哌替啶或吗啡。

2．麻醉实施

（1）局部麻醉：

眼部神经支配涉及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ对脑神经和自主神经系统。眼肌由第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经支配，眼球的感觉神经来自三叉神经，源于动眼神经的副交感节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，交感节后纤维支配瞳孔开大肌。

成人外眼手术和简单的内眼手术均可在局麻下进行。局麻包括表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞和球周阻滞。

①表面麻醉：表面麻醉用于角膜或结膜表面的烧伤处理、异物取出、裂伤缝合，常用0．25%～1%的丁卡因，丁卡因毒性较大，可改用2%利多卡因。局麻药浓度高或剂量大可损伤角膜上皮。

②上直肌鞘浸润麻醉：用于作上直肌牵引线时防止疼痛。

③球后麻醉：

将麻醉剂直接注入肌锥内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的麻醉方法。不仅能使眼球麻醉、眼外肌松弛，还能降低眼压。

球后阻滞注意不可加用肾上腺素，因为视网膜中央动脉为一终末动脉，痉挛后会引起视网膜缺血而损害视力。

球后麻醉成功的体征包括上睑下垂、瞳孔扩大、眼压降低、眼球固定并轻度外斜、角膜、虹膜、睫状体和眼球深部组织无痛觉。

球后麻醉的并发症包括球后出血、局麻药所致暂时性黑和局麻药引起呼吸抑制。

④球周麻醉：球周麻醉的优点包括不易损伤眼外肌及附近组织、降低血管损伤的机会、注射时的不适较轻、不易引起眶压增高、不易发生黑矇。球周麻醉的并发症包括球结膜水肿、皮肤淤血、早期上睑下垂和眼外肌麻痹等。

⑤面神经阻滞：对面神经眼睑分支的阻滞麻醉，可消除眼轮匝肌和面部肌肉的运动，抑制瞬目引起的眼压升高。

（2）静吸复合麻醉：静吸复合麻醉的优点是可控性强、诱导和苏醒迅速。肌松药首选非去极化类。

（3）丙泊酚全凭静脉麻醉：丙泊酚＋阿芬＋中短效非去极化肌松药（维库溴铵或阿曲库铵）构成较理想的全凭静脉麻醉药组合，适用于手术时间短的内眼手术。

（4）氯胺酮静脉麻醉：氯胺酮止痛作用良好，同时保留咽保护性反射和自主呼吸，特别适用于手术时间短、要求止痛好、又不需控制呼吸的病例。常用于眼科儿童保留自主呼吸的静脉麻醉。但明显的缺点是升高眼压、颅内压和血压，出现精神症状，目前很少单独应用。禁忌单纯氯胺酮用于内眼手术。

三、常见眼科手术的麻醉

成人外眼手术均可在局麻下完成，小儿眼科最常见的外眼手术是斜视矫正术和眼睑成形术，需行全麻，合作的大龄儿童可在镇静止痛和局麻下施行。

1．斜视矫正术

（1）斜视患儿可合并其他先天性疾病。

（2）牵拉眼肌易引起眼心反射，术前应用足量阿托品预防，术中监测心电图。

（3）眼肌病人发生恶性高热的比例大，应警惕。

（4）眼肌手术由于眼胃反射，术后易发生恶心呕吐，术前用抗呕吐药、避免用阿片类可预防，氟哌啶和胃复安可治疗。

2．眼外伤　局部麻醉常用表面麻醉、结膜下浸润、球后麻醉和球周麻醉，常用药为0．25%～0．5%布比卡因和2%利多卡因。对于局麻和镇静止痛术难以完成的手术及不合作的儿童均选择全身麻醉。

（1）小儿眼外伤者常合并上呼吸道感染。术中注意呼吸管理，及时清除气道分泌物。

（2）饱胃病人的麻醉处理：饱胃者全麻诱导前至少禁食6h、禁饮4h，婴幼儿禁食时间不宜过长。饱胃病人应行快速诱导气管插管，术前1h肌注或静注灭吐灵10mg促进胃排空。

（3）眼科手术头面部均被无菌巾覆盖，需注意维持呼吸道通畅。

（4）小儿全麻期间体温变化大，需重视体温监测。

3．眼内容物剜出术　需完善的止痛和预防眼心反射，术中出血可沿鼻泪管进入呼吸道，应选择气管内全麻，做好气道保护。

4．进行闭角型青光眼急性发作者的麻醉　青光眼手术局麻多采用球后阻滞及上直肌浸润。未经手术的闭角型青光眼禁用肾上腺素、胆碱能阻断药、苯二氮类、氯胺酮和琥珀胆碱。

术前1．5h静滴20%甘露醇250～500ml或口服50%甘油盐水2．5ml/kg。病人多已经大量使用降眼压药物，可引起全身性不良反应，如低血压、心动过缓、低血钾、代酸和高血糖等。

5．白内障、角膜移植或角膜、巩膜修复术　合作的成年人均可用局麻或镇静止痛术，不合作的儿童及复杂内眼手术则选择全麻。必须保持足够的麻醉深度，直到伤口完全关闭，以防止眼压升高眼内容被挤出。新生儿麻醉需注意防止高氧引起的视网膜病变，吸入O2浓度控制在维持PaCO260～80mmHg。

6．眼底手术　合作的成年人用局麻加镇静即可，复杂手术需全麻，视网膜脱离修补术，常要求术后即刻改成俯卧位，不用全麻而用局麻＋镇静止痛术。眼底手术术中常用玻璃体内注气的方法作为辅助治疗手段，在注气前15～30min应停吸N2O。