耳鼻喉科手术的麻醉

一、耳鼻喉科手术麻醉的处理

1．术前评估和用药

术前除了解全身状态外，还要检查耳鼻喉科情况和评估气道。

1岁以内婴儿和已有气道阻塞者一般不用阿片类术前药。严重气道梗阻或扁桃体出血再次手术者不给术前药，入手术室后酌情给抗胆碱药。

2．麻醉选择

（1）局麻：

单纯乳突根治术、成年人扁桃体摘除术、范围局限和表浅的鼻内和咽喉部手术、气管造口、上颌窦手术等可用局麻，常用的局麻包括表面麻醉、局部浸润和神经阻滞。

耳郭和外耳道口手术可用1%利多卡因局部浸润，耳道和中耳手术需阻滞三叉神经的耳颞神经、耳大神经和迷走神经耳支；鼻腔手术可用1%丁卡因和1∶100000肾上腺素棉片，置入中鼻甲后1/3与鼻中隔间以阻滞蝶腭神经节，中鼻甲前端与鼻中隔之间以阻滞鼻睫神经以及下鼻甲以阻滞鼻腭神经；外鼻手术需阻滞鼻外神经、滑车神经和眶下神经；上颌窦手术需表面麻醉及蝶腭神经节阻滞；咽喉部手术可用1%丁卡因或2%～4%利多卡因表麻。

（2）全麻：全麻用于手术范围广、局麻难以完成；手术在呼吸道操作，有误吸危险，需行气道隔离；气管内手术和喉显微手术需充分抑制咽喉反射、保持声带静止；不能合作的儿童。

3．气管插管　对预测插管困难者，可在表面麻醉状态下用直接喉镜快速观察喉部，对容易看见会厌者可快诱导，不容易看见会厌者可慢诱导或清醒镇静下插管。声门或声门下阻塞者不宜快诱导。

4．术中管理的特殊问题

（1）喷射通气：

支气管镜检查和异物取出术要求在气道内既做好呼吸管理，又要完成手术。喷射通气只占很小的气道空间，且气道可以完全开放，不影响窥镜操作，且能维持有效的肺泡通气。喷射通气的途径有两种：经支气管镜和镜外气管内细吹氧管。

高频喷射通气频率为60～120/min，常频喷射通气频率为18～22/min，吸呼比为1∶2，驱动压于成年人控制呼吸时为0．8～1．2kg/cm2，辅助呼吸时0．5～0．6kg/cm2，儿童控制呼吸时0．6～1．0kg/cm2，辅助呼吸时0．3～0．5kg/cm2。

（2）控制性降压：控制性降压可减少出血、使术野清晰、缩短手术时间、减少手术并发症。

二、耳鼻喉科手术麻醉：各论

1．耳科手术

（1）术中头部被消毒巾覆盖，麻醉者远离病人头部，应重视气道和呼吸管理。

（2）涉及前庭的手术，病人术中可出现失平衡感，应防止发生意外。

（3）中耳及内耳手术时间长，应在全麻下施行。

（4）在用筋膜移植物行鼓室成形术时，应避免用N2O，因N2O会在密闭的腔隙中弥散，增加腔内的压力，使移植物移位。

（5）关闭中耳前应停止吸入N2O 15min以上，并用空气冲洗中耳腔。

（6）咽鼓管不通者吸入N2O可使鼓膜穿孔和出血。

（7）儿童接受较长时间手术时应监测体温。

（8）某些手术行面神经诱发电位监测，肌松剂用量应控制在T4/T1＞20%。

（9）中耳手术术中需检查面神经的刺激征和对伤害刺激的运动反应，应注意长效肌松剂可使外科神经刺激迟钝。

（10）为减少术野渗血，可取头高位10°～20°。

2．鼻腔和鼻旁窦手术　多数鼻腔和鼻旁窦手术可在局麻下完成，全麻下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。可用异氟烷或硝普钠降压，降压期间停用N2O，以增加吸入氧浓度。为减少术野渗血，可取头高位10°～20°。术中常用肾上腺素棉片止血，应注意对循环的影响。术毕鼻腔填塞止血，完全吸尽残血待清醒后拔管，确保经口呼吸通畅。

3．扁桃体摘除术

（1）儿童：氯胺酮0．2～0．3mg/kg静注可有良好的镇痛作用。

（2）成人：可用局麻或全麻。

4．喉显微激光手术　这类手术多于支撑喉镜下完成，特点是时间短、对咽喉部的刺激强、术毕要求尽早清醒。除气道管理外，尚需处理固定支撑喉镜引起的循环改变。为防止导管被激光引燃，可使用特制导管或在导管外包裹铝箔。套囊内注入含美蓝的生理盐水，有助于及时发现套囊破坏。

5．气管异物取出术　病人多为儿童，手术操作占用呼吸道，增加气道管理的难度。多用全凭静脉麻醉，诱导期麻醉不宜过浅，以利于放入气管镜和减少心血管反应。气管镜放入后以喷射通气控制呼吸。气管异物取出术刺激强，麻醉应深。术后气管镜退出后，可出现长时间的刺激性呛咳，应吸氧。术毕双肺听诊及时发现肺不张。

6．鼾症手术　鼾症手术刺激强、困难气道多、血流动力学波动大。病人多肥胖，血黏滞度增高，并伴有高血压和心肌缺血。

术前评估重点了解循环与呼吸代偿能力和气道情况，术前药应减量。为便于手术操作，以经鼻插管为宜。

术毕给地塞米松10mg，并常规应用肌松拮抗剂，等病人完全清醒后方可拔管，同时做好再插管和气管切开准备。此类患者术后均应进入恢复室观察，重点在于呼吸道的通畅和氧合情况、是否有大量创面出血和循环功能。术后因创面出血而需再次手术者，应按饱胃处理。

鼾症手术术后疼痛明显，术后48h内镇痛要求高，可静脉持续泵入曲马多或阿片类。

7．喉切除术　术前应做纤维喉镜或间接喉镜检查，对预计插管困难者不宜快速诱导。有气道梗阻者，全麻前先于局麻下气管造口，经造口气管插管，采用静吸复合全麻。