口腔颌面外科和整形外科手术的麻醉

一、麻醉特点

1．病情特点

（1）小儿：先天性畸形居多、多处畸形并存、小年龄和分期手术、颅面畸形常与上呼吸道梗阻有密切关系。

（2）中青年：交通事故导致口腔颌面部损伤增多，可造成急性上呼吸道梗阻和颈椎颅脑损伤。整形外科中，烧伤后小口畸形、颏胸粘连所致的气管困难常见。鼾症手术和美容手术常见。

（3）老年人：恶性肿瘤居多、大型手术增多、对麻醉和手术的耐受力降低、口腔颌面肿瘤病人中气道困难常见。

2．手术要求

（1）手术部位：

气道方面：口腔颌面外科手术的术野在气道入口处，血液可误入气道，麻醉医师远距离操作都给气道管理带来不利。拔管后易发生气道梗阻。

颅脑方面：手术操作邻近脑组织，围手术期控制颅压和防治脑水肿十分重要。

不良神经反射：术中可诱发眼心反射、颈动脉窦反射。

（2）手术失血：口腔颌面部血运丰富、止血困难，应注意加强循环监测和管理，必要时控制性降压。

（3）手术范围大、时间长。

（4）手术对麻醉的要求：口腔颌面外科和整形外科手术要求麻醉平稳、镇静镇痛完全，对肌松要求不高，在预计失血大的手术中常采用控制性降压，对失血量大或需进颅的手术还需实施低温。

二、术前评估和准备

1．术前评估

（1）小儿：

术前了解是否合并先天性畸形，评估有无困难气道、有无呼吸和循环代偿功能减退、有无营养不良和发育不全，是否存在呼吸道感染和严重贫血等。

术前准确预测小儿有否可能插管困难十分重要，对疑有呼吸道感染的小儿应暂停手术，在感染症状消失1个月后再实施手术。

（2）中老年：术前全面了解病史，评估对手术麻醉的耐受力，制定合理的麻醉方案。口腔颌面和整形外科病人中，气道困难常见而严重，麻醉前预测方法包括测量张口度、甲颏间距、颈部活动度、Mallampati分级、Cormack－Lehane喉头分级和Wilson危险评分等。

（3）心理问题的评估和处理。

2．术前用药麻醉前用药主要包括镇静安定药、麻醉性镇痛药和抗胆碱药等。1岁以内的小儿在术前不用镇静药，对疑有气道困难或已有气道梗阻者，慎用镇静和镇痛药。对于高龄、伴严重肺病、休克或颅压高者可不使用术前药。

三、麻醉选择

用于口腔颌面和整形外科手术的麻醉方法包括局麻、部位阻滞（包括神经阻滞和椎管内阻滞）和全麻。

1．神经阻滞麻醉

（1）头皮神经阻滞。

（2）上颌神经阻滞：上颌神经即三叉神经第二分支，自颅骨的圆孔穿出，上颌神经阻滞用于上颌和颊部的手术。

（3）下颌神经阻滞：下颌神经即三叉神经第三分支，自颅骨的卵圆孔穿出，下颌神经阻滞用于面部外下区域的手术。

（4）眶下神经阻滞：眶下神经起源于上颌神经，阻滞后可麻醉下眼睑、鼻外侧、上唇、口腔黏膜和上切牙，最严重的并发症为局麻药注入眼眶内导致眼内压增高，产生视觉障碍。

（5）颏神经阻滞：可麻醉下唇和颈部皮肤的感觉。

（6）上牙槽后神经阻滞：上牙槽后神经为上颌神经的分支，阻滞后可麻醉上颌磨牙、牙槽突和颊侧牙周膜、骨膜、龈黏膜。

（7）下牙槽神经阻滞：下牙槽神经为下颌神经的分支，阻滞后可麻醉下颌骨、下颌牙和下唇等。

（8）鼻部神经阻滞：支配鼻部皮肤感觉的神经为滑车神经、眶下神经和鼻神经外支。

（9）外耳神经阻滞：外耳腹面受耳颞神经支配，背面受耳大神经、枕神经和枕神经的乳突支支配。

2．椎管内阻滞麻醉　整形外科可用中位或低位硬膜外阻滞。

3．术中辅助镇静和镇痛　口腔颌面外科和整形外科中，局部或部位阻滞麻醉者，术中长时间制动后可出现焦虑、烦躁，常需辅助镇静和镇痛。理想的镇静状态是病人安静、轻度嗜睡、呼之能应并听从指令、无循环和呼吸抑制。可用吗啡、芬太尼、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚和氟哌啶。

4．全麻　口腔颌面外科手术常用气管插管全麻，常用静吸复合麻醉。使用肌松药的目的是为了便于机械通气和术中呼吸管理，并可减少麻醉药的用量。

快速诱导插管法用于全身情况尚可、估计面罩通气和插管无困难时。在口腔颌面外科和整形外科中，清醒插管具有特殊的应用价值，所有预计有气道困难和病情危重者，原则上均应采用清醒插管。慢速诱导插管法不使用肌松药，在保留自主呼吸的条件下插管，适用于不合作或不能耐受清醒插管者。

四、麻醉管理

1．呼吸和循环管理　口腔颌面外科手术多在头面部进行，气道管理十分重要。经鼻插管较经口插管固定性好，故在这类手术中应用广泛。术中严密观察有无导管扭曲、折叠、滑脱等异常情况，术后严格掌握拔管指征，拔管后注意有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况。

长时间的复杂手术，加强循环监测和管理尤为重要。

采用控制性降压、血液稀释技术、自体输血或血浆代用品可减少对库血的需求。

2．颅内压的监测和控制　颅颌面手术常涉及颅脑，术中和术后应持续监测并有效控制颅内压，以防脑水肿和脑疝。

3．控制性降压和低温技术　控制性降压能保持术野清晰、减少手术失血量。禁用于超高龄、一般情况差或伴有重要脏器功能损害者，对颅压高者慎用，应在降低颅内压或切开脑膜后再降压。

在口腔颌面外科和整形外科手术中，低温常用于创伤大、出血多和涉及颅脑部的手术，多采用浅低温（30℃～34℃）。

五、口腔颌面外科和整形外科手术麻醉：各论

1．唇腭裂修复术　唇裂修复术在3～6个月施行，腭裂修复术在12～18个月进行。临床上通常采用“3个10”的原则来决定唇裂手术时机：体重＞10磅，血红蛋白＞10g/dl，白细胞≤1万/mm3。

唇腭裂修复术均采用气管插管全麻，常用吸入麻醉诱导，在确认面罩通气无异常后再使用肌松药。国内常用氯胺酮静脉复合麻醉，但氯胺酮增加呼吸道分泌物、抑制喉反射、抑制呼吸、增高颅内压，慎用于伴心血管畸形或有明显心功能损害者。

腭裂小儿插管时，喉镜凸缘常嵌入裂缝中，采用低凸缘的弯镜片如Robert－Shaw或Oxford镜片可解决这一问题。唇腭裂伴先天颅颌面畸形的小儿维持气道常有困难。对于可能存在气道困难的小儿，麻醉诱导时忌用肌松药插管。除咽成形术必须经口插管外，多数唇腭裂手术既可经口也可经鼻插管。

待小儿拔管后确定气道保护性反射和通气功能恢复良好，才可给术后镇痛，但咽成形术后，易出现上呼吸道梗阻，应慎用镇痛。

目前多主张唇腭裂修复术不输血，以输平衡液和血浆代用品为主。

2．口腔颌面肿瘤手术　口腔颌面肿瘤手术常用气管插管静吸复合全麻，除上颌肿瘤手术需经口插管外，其余手术多经鼻插管。老年人和恶性肿瘤病人对手术麻醉的耐受力明显减弱，应避免药量过大。

气道困难在这类手术麻醉中常见，应做好充分准备。对于开颅的肿瘤手术，围手术期防治颅高压十分重要。预计出血量大的手术，术中可采用控制性降压，出血量大和进颅的手术，可实施低温。

某些晚期肿瘤者需行双侧颈内静脉结扎，增加围手术期颅高压的危险，常需使用低温技术。双侧颈内静脉切除可引起咽喉部组织肿胀影响气道通畅，常需同时做气管切开术。

3．口腔颌面外伤手术　口腔、颌面部外伤后常出现急性上呼吸道梗阻，应迅速清理气道、维持气道通畅。严重损伤和伴复合外伤者可因急性大量失血导致低血容量性休克，快速扩容、纠正休克是抢救成功的关键。

对于有明显颅脑损伤者，昏迷并非手术麻醉的禁忌证，但手术麻醉的风险将增加。

口腔、颌面损伤修复手术常采用全麻，常用慢诱导插管或清醒插管。LeFortⅠ型骨折可经口插管，单侧骨折时还可选对侧经鼻插管；LeFortⅡ型和Ⅲ型骨折常伴颅底骨折，禁忌经鼻插管。下颌骨骨折可经鼻插管。

4．正颌手术　正颌手术常用气管插管全麻。气道梗阻是正颌手术最严重的并发症。术后需吸净口内残留的血液和分泌物，待意识完全恢复后再拔管，并密切注意拔管后有无气道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况。出血是正颌手术另一严重的并发症，对于严重出血者，应立即手术止血。

5．OSAS手术　OSAS常用悬雍垂腭咽成形术治疗，常用静吸复合平衡麻醉。由于这类病人困难气道常见，故有建议所有OSAS者都清醒插管。

OSAS者术中都应人工通气，保留自主呼吸可导致低氧血症和CO2潴留。伴有慢性低氧血症或贫血者应连续监测血红蛋白和Hct的变化。术后拔管要慎重，待到病人完全清醒能控制气道、残余的肌松作用被完全拮抗、呼吸功能恢复良好后方可拔管。对于伴低氧血症、心肺功能不全或仍有气道阻塞症状的OSAS病人，术后镇痛不宜使用PCA。

6．颞下颌关节强直手术　这类病人张口极度受限造成气管插管困难。假性强直者多为损伤后疼痛引起颞肌和咬肌痉挛所致，全麻下可缓解；真性强直则多有解剖结构改变，麻醉后不会缓解，需在浅麻醉或清醒状态下插管，常用经鼻插管。

7．眶距增宽症手术　眶距增宽症的最佳手术年龄为5～6岁。手术范围广、创伤大、出血多、时间长，常用气管插管静吸复合全麻，常用经口插管。术中多需监测创伤性动脉压和中心静脉压，术中和术后均应连续监测颅内压。

8．显微手术　显微手术的特点是操作精细，麻醉要求镇痛镇静完全。麻醉方法常因手术部位的不同而不同。显微手术要求有效循环血量维持于较高水平，以利吻合后的微血管通畅。为防止吻合血管栓塞，可输注平衡液和低右以降低血液黏滞度。术后苏醒平稳，不宜延迟拔管。

9．乳房美容手术　可用连续硬膜外阻滞或全身麻醉。硬膜外阻滞时经T4～5间隙穿刺向头侧置管，阻滞平面控制在T2～8为宜。乳房增大术易发生气胸，乳房缩小术的创面和失血量大。

10．腹部美容手术　腹部美容手术主要指脂肪抽吸或切除术，可用连续硬膜外阻滞或全身麻醉。施行硬膜外阻滞时，可经T9～10穿刺向头侧置管，阻滞平面控制在T4～L1为宜。对肌松要求不高，可用低浓度局麻药。腹部脂肪切除术失血较多，需及时输血、补液。腹部脂肪抽吸术需警惕术中脂肪栓塞。