一、颈部手术的麻醉
1．颈部解剖生理概要和麻醉特点 甲状软骨与环状软骨之间为环甲膜，麻醉中常在该处穿刺，用于气管内表面麻醉或紧急状况高频通气。环状软骨下的气管最表浅，是气管造口的最佳部位。
声带活动由来自迷走神经的喉返神经支配，喉上神经的内支支配喉黏膜感觉，外支支配环甲肌运动，使声带紧张。颈部有上、中、下3个交感神经节，其中颈下神经节与第Ⅰ胸交感神经节融合，构成星状神经节。损伤或阻滞颈交感神经节则可出现Horner综合征（瞳孔缩小、眼球内陷、同侧面部潮红、无汗等）。
2．麻醉选择与管理
（1）术前准备：重点了解有无声带麻痹、气管受压或软化和对通气的影响。
（2）麻醉选择：
①局部浸润或颈浅丛神经阻滞：用于手术范围小、患者合作的手术。
②颈深丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞：用于疾病性质未定的手术，若需扩大手术范围可改为全麻。
③全麻：术前有气道压迫、手术体位难耐受、手术范围广、手术可能引起气胸者，则应用全麻。
（3）麻醉管理：颈部手术均应密切监测生命体征，对没有气管插管者还必须密切观察呼吸。对特殊病例，还需实施特殊监测，如颈动脉手术最好监测脑血流量，出血量较大的手术可行有创动、静脉压监测等。颈部手术的术后恢复易发生气道梗阻，甲亢手术围手术期易发生甲状腺危象。
3．颈部常见手术的麻醉
（1）颈部巨大肿块手术的麻醉：
①术前评估：颈前部巨大肿块常压迫周围组织，导致气管受压、软化和呼吸困难，若压迫颈部大静脉，可静脉回流障碍，如压迫喉返神经可出现声带麻痹。
②插管：常用全麻，插管要求气管导管前端越过气管受压部位。常用表面麻醉下清醒插管，长期气道梗阻者插入气管导管，气道通畅后需警惕二氧化碳排出综合征。无法插管者可在CPB下完成手术。
③拔管：术毕拔管时应重点防止气管塌陷或喉返神经损伤而导致窒息。对怀疑气管软化者，可做预防性气管造口；或先将气管导管退至声门下观察，如果有气道梗阻症状则立即将导管重新插入。
（2）颈动脉瘤切除术：
术前应着重了解：动脉瘤是否压迫气管，是否伴有气道梗阻和呼吸困难；是否有脑缺血的临床表现；颅内侧支循环情况，可采用颈总动脉压迫试验。
颈外动脉瘤可用局麻，颈内或颈总动脉瘤用全麻。围手术期保持血流动力学平稳；阻断颈总动脉前应控制性降压；必要时可头部或全身物理降温。
（3）颈部外伤手术的麻醉：
颈部大动脉损伤的主要危险是出血。颈部动脉修补术或血管移植术应全麻，围手术期有创动脉、静脉压和CBF监测，单侧结扎颈总或颈内动脉者术后重点观察CNS功能。
颈部大静脉损伤的主要风险是空气栓塞。颈部大静脉损伤者，应置于头低位，用全麻，行正压通气增加胸内压以减少空气吸入。必要时可经中心静脉导管抽吸空气。
喉或气管穿透性伤，应立即清除气道分泌物，然后气管插管，若同时合并血气胸，应行闭式引流或开胸探查。
二、甲状腺手术的麻醉
甲状腺手术麻醉方法的选择应考虑以下因素：①甲状腺疾病的性质和手术范围；②甲状腺功能；③有无声带麻痹、气管、大血管和神经受压和对通气功能影响；④全身情况和其他并发症；⑤患者的精神状态和合作程度。
无气道压迫症状者可用局部浸润或颈丛阻滞，病情复杂或伴有全身器质性疾病者用全麻。
1．甲状腺肿瘤手术的麻醉 单个小瘤体可采用局部浸润、颈丛阻滞或颈部硬膜外阻滞，必要时静脉辅助镇静或镇痛药物。术中保持患者清醒以配合检查声带功能，避免喉返神经损伤。
2．甲亢手术的麻醉
（1）术前评估：
术前应评估甲亢的严重程度。
基础代谢率＝（心率＋脉压差）－111，测定应在完全安静和空腹时进行，正常值为±10%，正常＜20%＜轻度＜30%＜中度＜60%＜重度。
甲状腺摄碘率：正常甲状腺24h内摄碘为人体总量的30%～40%，若2h内甲状腺摄碘超过人体总量的25%，或24h超过人体总量的50%，且摄碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。
血清T3、T4含量测定和促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。
甲亢患者经药物治疗病情稳定后才可手术，否则围手术期易发生甲状腺危象。甲亢症状基本控制、可以手术的指征为：①基础代谢率小于＋20%；②心率＜90/min，脉压差减小；③情绪稳定、睡眠良好、体重增加。
（2）麻醉前准备：
①药物准备：
甲亢术前降低基础代谢率有两种方法：先用硫脲类，甲亢基本控制后改用碘剂1～2周，再手术；开始即用碘剂，2～3周后甲亢基本控制后手术。
抗甲状腺药物能引起甲状腺肿大和充血，因此术前需服用碘剂2周使甲状腺缩小变硬，便于手术操作，但停用碘剂后甲亢可重新出现，甚至比原来更严重，因此凡不准备手术者，不要服用碘剂。
上述两种药物无效者改用β阻滞剂，普萘洛尔最后一次口服应在术前1～2h，术后继续服用1周。禁用于哮喘和慢支等。
②术前药：甲亢手术术前药的镇静药用量较大，可用巴比妥类或苯二氮
类，必要时加用芬太尼或氟哌利多，用东莨菪碱抑泌。有气道压迫或梗阻者术前镇静或镇痛药应少用或不用。
（3）麻醉方法的选择：
①局部浸润：用于症状轻、病程短、病情稳定、无气管压迫、合作较好者，现在已极少采用。
②颈丛阻滞或连续颈部硬膜外阻滞：颈部硬膜外阻滞不仅提供完善的镇痛，而且因阻滞心交感神经，可防治甲状腺危象，更适用于术前准备不充分者。
③全麻：全麻最常用，能保证气道通畅、完全消除手术牵拉不适，增加手术和麻醉安全性，缺点是术中无法确定是否损伤喉返神经，掩盖了可能发生的甲状腺危象的体征。
（i）诱导和插管：
诱导务必平稳，凡具有拟交感活性或不能与肾上腺素配伍的全麻药，如乙醚、氟烷、氯胺酮都禁用于甲亢病人。
对于症状控制好、不伴有气道压迫者，可用快速诱导气管插管。甲状腺手术者常有困难插管。
（ii）麻醉维持：乙醚、氟烷和氯胺酮禁用于甲亢病人。
（iii）拔管：术毕病人完全清醒、咽喉保护性反射恢复后可拔管，为防止发生急性气道梗阻，先将气管导管退至声门下，观察后若情况良好，则可完全拔除气管导管，否则立即再次插入。
3．甲状腺手术的并发症
（1）呼吸困难和窒息：甲状腺术后呼吸困难和窒息多发生在术后48h内，常见原因是：切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、喉痉挛、气道分泌物、双侧喉返神经损伤。对于双侧喉返神经损伤者应行气管造口术。
（2）喉返神经和喉上神经损伤：两侧喉返神经损伤可出现呼吸困难和窒息，需立即气管造口。暂时性喉返神经损伤3～6个月可恢复。喉上神经内支损伤使喉部黏膜感觉丧失而发生呛咳，外支损伤使环甲肌瘫痪导致声调降低。
（3）手足抽搐：手术误伤甲状旁腺或其血供，引起血钙浓度下降从而导致手足抽搐，甚至喉痉挛。发生手足抽搐后，应立即静注10%葡萄糖酸钙。
（4）颈动脉窦反射：手术刺激颈动脉窦时可引起血压降低、心率变慢，甚至心跳骤停。可用局麻药在颈动脉窦周围行浸润阻滞以预防。
（5）甲状腺危象。
三、甲状旁腺手术的麻醉
术前着重了解甲旁亢是否损害重要脏器的功能和导致内环境失衡。术中监测血电解质，防止低钙，必要时静注葡萄糖酸钙。
局部浸润、颈丛阻滞或颈部硬膜外阻滞用于定位明确、无气道压迫者。硬膜外阻滞特别适用于微创甲状旁腺手术。全麻用于定位不清、可能存在异位甲状旁腺、有气道压迫、一般情况差者。
四、乳房手术的麻醉
1．局部浸润 适用于手术范围小而合作者，如乳房纤维腺瘤切除和活检术等。
2．硬膜外阻滞 用于手术范围大或不适合全麻的乳癌根治术，穿刺T2～3间隙向头侧置管，可用0．25%罗哌卡因。
3．全麻 产后妇女急性乳腺炎或脓肿，行切开引流术可用全凭静脉麻醉。
需注意乳房手术后有多种因素影响呼吸功能，包括高位硬膜外阻滞对呼吸的影响、全麻药的残余作用和胸部敷料压迫等。
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