妇科泌尿学与盆底重建外科的历史

在有记录的医学史上，最早期医师们已经开始致力于医治盆腔脏器脱垂，尿失禁以及泌尿生殖道瘘。19世纪以前，医师们困扰于对盆腔解剖认识的不足。对无菌要求的无知，麻醉手段的缺乏，不当的缝合材料，不足的器械操作以及不充分的暴露，使得人们直到19世纪中叶才取得成功。

中古时代希波克拉底就对子宫托做了最早期的描述：用醋浸泡的半个石榴做成的子宫托可以减少子宫脱出，而用锡塑成的导管可以协助冲洗和引流子宫。古代妇科医学权威Soranus从人体解剖的角度对子宫进行了描述并对子宫脱垂者施行了子宫全切术。他的著述一直被作为妇科教材的基础直到17世纪。

中世纪是古代学术衰落到文艺复兴时期学术兴起的1000年。这个时期文化落后，思想愚昧，宗教占据了思想领域的统治地位。本笃会规创始人St.Benedict鼓励修道士对患者进行救助但禁止任何形式的医学学习，那一时期手术很少进行。

阴道子宫切除术最早的真实报道是由Giacomo Berengario Da Capri在1521年做出的。他描述了两个病例，一个是由他本人在1507年所做，另一个则是由其父亲所做。那个时期一位知名军医Ambrose pare首先采用血管结扎法止血以取代烧灼法。然而，结扎线的使用并未得到推广，直到19世纪中期，一位叫Baron Joseph Lister的英国外科医生引进了一种具有更长寿命的无菌缝合线。

16世纪，人们对妇科手术进行了更为广泛全面的报道。Caspar Stromayr的《Practica Copiosa》中包含有制作精美的描述女性疾病的水彩图画。其中包括检查子宫脱垂和放置子宫托的插图。插图所描绘的子宫托为一块由合股线捆绑起来的，经过蜡封并蘸过黄油的海绵制作而成。尽管复兴时期的盆腔解剖学产生了诸多的进步，但解决大多数妇科疾病的方法，却并没有多大改变。

18世纪的特征是新旧观点的碰撞。医学相对于显微镜技术、物理、生物等自然科学而言却进步较小。1774年，William Hunter完成了他不朽巨作《Anatomy of the Gravid Uterus》。由于Jan van Rymsdyk的插图极具艺术天分，这部作品被认为是最精美的解剖地图集，Choulant形容它为“精确的解剖，完美的艺术”。1727年ReneJacqies-Croissant de Garengeot对阴道窥器进行了改进，他在每片刀刃上设计出凹面，用它来进行阴道检查和区分不同“阴道疝气”（大概是膀胱脱垂和直肠脱垂）。

19世纪以前，对于子宫脱垂和宫颈疾病的手术处理大部分局限于宫颈切除术。1813年，Conrad Langenbeck在没有麻醉的情况下开展了第一例成功的阴式子宫切除术。Backett描述了当时的手术情景“Langenbeck一手抓住出血区域，一手握着止血绷带的一端，而牙齿咬着另外一端”。

1838年James Marion Sims报道了膀胱阴道瘘的治疗。同年8月美国维吉尼亚妇科大夫John Peter Mettauer成功完成了第一例使用铅质缝线的膀胱阴道瘘手术。同时他本人也因为引入金属缝线和导尿管而被载入史册。然而遗憾的是，他没有报道手术的结果。次年，George Hayward使用丝线进行瘘的修补，在他实施的8例手术中仅有2例治愈。

1845年，Sims开始在他的女奴隶身上进行膀胱阴道瘘的手术试验。经过6年的实践、40例瘘修补的失败经验，Sims最终获得了成功。他的成功可能由于他采用了银质缝线和自制的阴道窥器配合膝胸位使视野暴露合适。Sims在1852年1月报道了他的这一技术，并于1857年完成论著《Silver Sutures in Surgery》。他写道：“当我回到家，膀胱阴道瘘的患者已经摆好了体位——膝胸位，两边的助手帮助抬高患者的臀部，阴道扩张到最大，阴道表面被暴露在视野中，这个时候我无法也不能再多考虑些什么。在灯光照射下，我找到了瘘的位置，所有的手术原则浮现在我的脑海里，我内心充满希望，同时也看到要成功还需坚持努力。我所想的只有最大限度地减轻疾病降临在人类身上的苦痛……”Sims声称“银质缝线是本世纪外科手术的最大成就”。同时他还将手术时患者采用的位置命名为“Sims膝胸位”。

1877年Leon Clement Le Fort报道了一种阴道部分封闭的手术方法，这个方法对于子宫脱垂的高危患者而言简单又安全。1895年 Alwin Mackenrodt阐述了子宫脱垂的原因和治疗并且对包括宫颈横韧带或子宫主韧带在内的盆腔结缔组织进行了准确的描述。不久，Archibald Donald和William Fothergill开展了曼氏手术，包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除。该术式可有效抵抗子宫脱垂。1898年Thomas Watkins提出了一个解决子宫脱垂和膀胱膨出的新途径。他认为将患者没有疾病的子宫切除来解决子宫脱垂的问题是不妥当的，因此他引入了一种插入手术，将子宫本身作为一种弥补。他切开阴道前壁，通过切口将子宫前移，使膀胱被搁在子宫后壁上，这样提高了子宫下部分的位置，在子宫和脱垂的膀胱间产生了一个对抗力。在此后几年，Ernst Wertheim引入并普及了全子宫切除术，这个手术被称之为Wertheim术。

在19世纪后半叶，由于人们注意到子宫脱垂是由于其位置不正，子宫托的使用活跃起来。1860年Hugh Lenox Hodge对当时的妇科医生演讲到：“阴道内机械性的支持可以很好地纠正子宫的错位，是治疗子宫脱垂的必要因素。一个合适材质、大小和形状的子宫托可以使子宫复位并维持其在原来的位置上，从而使由于子宫脱垂所造成的局部症状，如下坠感、疼痛、白带增多、月经过多、痛经等以及包括神经痛、神经性头痛、自主神经功能紊乱、痉挛、抽搐等在内的直接或间接的神经系统症状得以缓解；原先抑郁的心情也因此变得开朗。患者通常会吃惊地发现这所有的改变。他们感觉自己像被革新过一样，仿佛进入了一个新的世界。”

19世纪最重要的诊断和治疗技术的改革发生在1877年，Max Nitze发明了电照明膀胱镜。这项发明使手术有了大幅度的改进，比如膀胱原位癌手术切除和内镜摄像。紧接着，在1893年Howard Atwood Kelly（图2-1）介绍了他的空气膀胱镜，并且发表了关于女性空气膀胱镜检查和直视下尿道插管术的报道。这项发明出于偶然，有一次Kelly使用注水膀胱镜时膀胱镜掉在了地上，玻璃分度尺碎了。他重新将膀胱镜插入膀胱，这时空气从碎口处灌入膀胱，使膀胱扩张，膀胱内部和孔隙就能被观察到了。Kelly分别于1898年、1908年和1914年出版了他的三部书《operative gynecology》、《medical gynecology》和《diseases of the kidneys,ureters,and bladder》，后者由德国艺术家Max Brodel进行插图，这三部著作划分了妇科专业，并对20世纪的发展奠定了基础。而Brodel本人通过对解剖、妇科和手术的彻底学习，大肆改革了医学著作的外观，并且于1911年成为在霍普金斯大学成立的世界上第一个医用艺术系的主任。

图2-1　Howard Atwood Kelly

进入20世纪，科技、妇科手术和妇科泌尿学飞速发展。1900年，David Gillman引入圆韧带腹部悬吊术来治疗子宫脱垂，他将最近的圆韧带穿过腹膜固定于腹直肌两侧，缝合在腹直肌后鞘上。1902年John Montgomery Baldy、John Clarence Webster分别设计了本质上相同的手术用来纠正子宫后移位。Baldy和Webster的子宫腹部悬吊术包括将残余的子宫骶韧带在其走向的上方朝子宫后路方向进行折叠。1900年Herman Pfannenstiel提出了低位横切口来减少术后疝的发生。1912年Alexis Moschcowitz提出直肠脱垂的发病机制表现为移动的疝气。他设计了一个手术，将丝线环形缝合在道格拉斯窝的死角上。自此，妇科医生常常在子宫切除术的同时实施该手术来预防并治疗直肠脱垂。

贯穿整个20世纪，尿失禁的研究也有了很大的进展。1913年Kelly描述了他的前路折叠缝合术，即在膀胱尿道结合部进行水平褥式缝合，这样就有效折叠了耻骨宫颈筋膜。Kelly的折叠缝合术缩窄了扩张的尿道，抬高了膀胱颈位置，并且是纠正压力性尿失禁的阴道前壁修补术的重要组成。

1923年，Bonney（图2-2）在他的论文中强调了日间女性尿失禁这一主题一直被泌尿科及妇科医生所忽略，而这已经距Kelly对压力性尿失禁的描述整整10年。Bonney的文章主要基于外科解剖学，其对解剖学支持丧失的详尽描述成为后来将尿失禁归因于解剖学缺乏的理论基础。

尽管Kelly的手术具有一定的效力，但是复发率高。为了解决这个问题，各种各样的肌肉或者筋膜组织被用做尿道下悬吊带。吊带选择尿道解剖邻近结构旨在提供其对尿道的支撑并且形成括约肌似的作用来代替缺失和损伤了的尿道括约肌功能。20世纪早期，腹直肌、肛提肌都曾被用做吊带。1917年Stoeckel在Goebell和Frangenheim研究的基础上首次联合使用括约肌折叠术和筋膜吊带术获得了成功。1942年，Aldridge提出一种新技术，在耻骨上做一个横切口，由中线连接的两条筋膜穿过腹直肌，在尿道下方形成吊带。这种腹直肌筋膜吊带在接下来的50年里被用于治疗复发性压力性尿失禁和尿道括约肌功能缺陷。Aldridge也是第一个强调压力性尿失禁来源于产伤的人。

图2-2　Victor Bonney

1949年纽约泌尿学家Victor Marshall开展了男性尿失禁手术。他通过耻骨上路径用铬质肠线将膀胱和膀胱颈缝合在耻骨联合处的腹膜和腹直肌后鞘上，来悬吊膀胱和膀胱颈。后来他又联合Andrew Anthomy Marchetti 和Kermit Edward Krantz两位妇科学家将这一技术改良运用于女性患者。Marshall-Marchetti-Krantz术式在接下来的半个世纪里成为治疗女性尿失禁的标准手术。1961年John Christopher Burch在实施这一手术时无法将缝线穿过耻骨后腹膜，最后他将缝线缝在了Cooper韧带上。这一变化使得他的手术成为悬吊膀胱尿道结合部最简单、最被认可的术式之一。

20世纪90年代以来，各国临床医师及科学家在盆底解剖学及病理生理学方面有了突破性的发展，提出一些新的理论及手术方式。

1992年，Delancy基于尸体解剖提出了阴道“三个水平”支持理论，将支持阴道的结缔组织分为：一水平上层支持结构、二水平旁侧支持结构及三水平远端支持结构。1994年Delancey提出了“吊床假说”，认为耻骨宫颈筋膜和肛提肌等尿道中段下方的“吊床”样结构是尿道关闭的解剖基础。从而进一步明确了抗压力性尿失禁的手术目的是重建下尿道的正常解剖结构。

1993年，瑞典的Ulmsten和澳大利亚的Petros共同提出了盆底结构的整体理论，该理论强调盆底尿道周围整体支撑组织对腹压的反作用力，在腹压增加时产生尿道下方的瞬时抗张力，从而关闭尿道。

基于这一理论，Ulmsten于1996年首次报道了阴道无张力悬吊带术（TVT），该手术方式通过局麻进行，为微创手术，并首次提出了吊带无张力放置的新观念，治愈率可达90%左右。此后Petros于1997年又提出了前路IVS术。

近10余年来，随着上述新的盆底结构理论的产生及现代生物技术的发展，各种新的手术方式不断涌现并得以在临床广泛应用，抗尿失禁手术出现了革命性的变化。

我国的妇科泌尿学和盆底重建外科起步较晚，2004年3月在福州召开了第一次关于该领域的全国性学术会议，该会议具有里程碑性质。此后，于2005年12月24日正式成立中华医学会妇产科分会女性盆底学组（图2-3），将我国女性盆底学临床和基础研究推向了新的阶段。此间，以学组成员为骨干，推广了盆底功能障碍的整体理论和盆底重建手术的新观念，推广了以“3R”（修补repair、维持retain、替代replacement）为原则的新术式，开展了地区和全国性的大样本流行病学调查，进行了相关的基础研究。2007年4月在成都顺利召开的第二届全国妇科盆底学术会议，标志着我国女性盆底学的进一步发展。