病例摘要
患者女，66岁。因上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐1d入院。查体：右上腹部压痛，反跳痛、肌紧张，体温38℃，白细胞20×109／L，超声显示：胆囊略大，透声差，壁略厚，胆囊壁局部回声中断约1．2cm，胆囊壁中断处外侧见局部杂乱回声团，其中部分随呼吸进出胆囊壁破口，胆囊颈部见1．5cm×1．2cm结石，不随体位移动（图2－37），肝内外胆管无扩张，肝、胰未见异常，胆囊周围未见明显无回声区。超声诊断：胆囊颈部结石嵌顿，胆囊穿孔，急性胆囊炎。后经手术证实。胆囊壁破口处外侧杂乱回声团为大网膜回声。
图2－37 胆囊穿孔的声像图 注：GB为胆囊；↑STONE为结石；两个↑之间为胆囊壁的破口
专家点评
【病因及发病机制】 急性胆囊炎患者有90%伴有胆囊结石，长期胆囊炎可引起化脓、坏疽，最后引起穿孔，这是最常见的一种。其次是肿瘤浸润，外伤亦可引起穿孔，但比较少见。
【临床及超声显示】 老年女性患者。发热，上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐1d，入院就诊。超声显示：胆囊前壁中断，外见杂乱无回声区，胆囊颈部见一强回声团，后方有声影（图2－37）。超声提示：胆囊结石，胆囊穿孔。
【手术及病理结果】 经手术证实：胆囊结石，胆囊穿孔处有大网膜包绕。
【诊断及鉴别诊断】 超声诊断胆囊结石一般比较容易，准确性高达90%，但对胆囊穿孔的诊断比较困难。它在化脓性及坏疽性胆囊炎的基础上，发生穿孔。因此，当有上述情况时，应该考虑有穿孔的可能。鉴别诊断有：①胃、肠穿孔，临床症状相似，但超声显示胆囊正常，可以鉴别；②急性胰腺炎，如果是由胆囊结石引起，则鉴别比较困难，但有胰腺肿大，回声减低，淀粉酶升高；③肝脓肿，有发热，右上腹痛，超声显示：肝内异常低回声区，胆囊正常，可以鉴别。
（病例见《中国超声诊断杂志》2006年第11期Ⅱ第67页下）
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