病例摘要
患者男，60岁。上腹痛2个月，间断性发作，向右背部放射，伴恶心、呕吐，近日加重来就诊。查体：右上腹饱满，腹肌紧张，有压痛及反跳痛伴高热39℃。超声检查：胆囊增大14．0cm×9．0 cm，壁不均匀增厚，后壁为著，颈部见一强回声团直径约1．4cm，后伴声影，不随体位改变移动，囊内见密集点状强回声。胆囊左后方近底部有一5．0cm×4．2cm的无回声区，壁厚并与胆囊相通，内见团状弱强回声漂浮（图2－42）。并于胆囊体后壁见一向外膨出的小囊3．5cm×1．7cm，与胆囊相通（图2－43）。超声诊断：①胆囊颈部结石嵌顿并化脓性胆囊炎；②胆囊穿孔并周围脓肿形成；③胆囊憩室。
图2－42 胆囊颈部结石嵌顿、化脓性胆囊炎、胆囊壁穿孔并胆周围脓肿图像 注：左图箭头示胆囊颈部结石；右图箭头示胆囊穿孔包裹的脓腔内脓团回声
图2－43 胆囊憩室图像（GB：胆囊；＋…＋：憩室）
术中见胆囊肿胀增大13．0cm×8．0cm，壁与大网膜及肝粘连，横结肠系膜与肝廉状韧带粘连包裹成一包块，穿刺抽出白色脓液。逆行切除胆囊，脓肿切开排脓。探查胆囊：颈部结石1．7cm× 1．2cm，左后壁近底部穿孔，后壁体部见一憩室与胆囊相通。术中诊断：化脓性胆囊炎、胆囊穿孔伴周围脓肿、胆囊结石、胆囊憩室。
专家点评
【病因及发病机制】 胆囊颈部结石嵌顿，引起胆囊内压力增大，继而感染化脓，囊壁受压，向外凸出，形成穿孔，然后粘连，最后形成憩室。
【临床及超声显示】 老年男性患者。上腹痛2个月，向右背部放射，伴恶心、呕吐。查体：右上腹饱满，腹肌紧张，有压痛及反跳痛，伴高热。超声显示：胆囊增大，其颈部见一强回声团，后方伴声影。胆囊底部见一向外凸出的无回声区，与胆囊相通（图2－42），并与胆囊后壁见一向外凸出的小囊。超声提示：①胆囊颈部结石嵌顿；②胆囊穿孔周围脓肿形成；③胆囊憩室（图2－43）。
【手术及病理结果】 手术诊断：化脓性胆囊炎、胆囊穿孔伴周围脓肿、胆囊结石、胆囊憩室。
【诊断及鉴别诊断】 本例比较复杂，但超声容易显示胆囊颈部结石、化脓性胆囊炎，如仔细扫查，胆囊憩室也能发现。对上述结果，诊断并不困难。鉴别诊断有：①肝脓肿，脓肿位于肝脏内，但胆囊一般未见异常；②胆囊结石，单纯性胆囊结石诊断比较容易，常常容易遗漏化脓、憩室等，应该全面检查，注意合并症；③胆总管结石，本病常常由于胆囊结石引起，因此，应该注意其来源，并同时进行胆囊结石的治疗及处理，以减少并发症。
（病例见《中国超声诊断杂志》2006年第2期第150页）
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