病例摘要
患者男，40岁。在外院以肝脓肿住院治疗12d，行穿刺排脓4次，共抽出3 000ml白色黏稠液体，体温正常后出院。10d后再次出现发热、腹胀、右上腹不适到本院就诊。
入院后检查：面色正常无黄染，右中上腹部隆起达腹正中线，下缘平脐水平，表皮可见0．5cm穿刺术后瘢痕。肝脏位于右肋缘下15．0cm，压痛、肝区及右肾区叩痛，脾未扪及，腹部移动性浊音（－），肠鸣正常。实验室检查：WBC：14．9×109／L，RBC：5．0×1012／L，L：0．19，N：0．80。
图4－34 右肾重度积水伴感染声像图 注：GB为胆囊；L为肝脏；L－ABS为重度肾积水伴感染
超声检查：肝脏增大，实质回声略显粗糙，右中上腹可见17．0cm×15．0cm弱回声团块，形态不规则，包膜较厚，内部基本均匀呈细小光点回声，随体位变化或探头加压而浮动（图4－34），同一肝叶尚可见2．0cm×1．3cm稍强网团状回声。胆囊：6．5cm×3．0 cm，囊壁厚0．3cm，囊内无异常。肝内外胆管无扩张，胆总管内径0．6cm。胰腺及脾脏形态正常。超声诊断：①肝脓肿；②肝血管瘤。
手术所见：①肝脏下缘位于右肋缘下0．5cm，表面光滑质软；②右肾呈囊性增大为20．0cm×18．0cm×16．0cm，与大网膜及肝右叶紧密粘连，后腹膜增厚，肾周筋膜炎性水肿，肾实质菲薄，抽出淡黄色浑浊液体约2 000ml，抽出液实验室检查：浑浊，尿酸盐结晶（＋＋），WBC（＋＋）；③右肾盂内取出1．5cm×1．2cm×1．2cm结石1枚。出院诊断：右肾盂结石合并右肾重度积水伴感染。
专家点评
【病因及发病机制】 肾盂结石并重度积水伴感染，临床并不少见。由于结石引起尿液排空不畅，细菌繁殖引起感染化脓，则造成结石合并积水伴感染。
【临床及超声显示】 中年男性患者。以肝脓肿住院治疗，曾排脓4次，抽出大量黏稠脓液。入院检查：肝肿大，肝区及肾区叩击痛。超声显示：肝脏增大，内见巨大团块，包膜完整，内部呈细小回声点（图4－34）。超声提示：肝脓肿。
【手术及病理结果】 手术所见：肝脏未见异常，右肾呈囊性增大，内有浑浊液体2 000ml（尿液）并检出结石1枚，出院诊断：右肾盂结石合并重度积水伴感染。
【诊断及鉴别诊断】 误诊原因分析是：①右肾与肝右叶很近，肝脏受压上移，巨大肾盂积水感染当成肝脓肿；②患者曾在外院行穿刺肝脓肿排脓（可能是肾盂积水感染），先入为主，不再考虑其他疾病的可能性。下面谈谈如何进行鉴别及纠正，①首先纠正主观意断，要独立思考，不要人云亦云；②看清脏器，并确定病变来自哪一个脏器；③穿刺抽液确定是尿液还是脓液，鉴别诊断并不困难。
（病例见《中国超声诊断杂志》2006年第10期第800页）
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