脑血管病社区管理

我国社区卫生服务是随着社会、经济、科技和文化的发展而逐步发展和形成的。是为了满足人们日益增长的基本卫生服务需求，是调整卫生资源合理布局和配置的有效手段，是实现人人享有卫生保健的重要途径。脑卒中的发病与社会大环境密切相关。

1．人口急剧增长和人口老龄化　人们生活质量提高和保健意识增强，寿命延长，加上人口自然增长率增高。60岁以上的老年人占总人口10．18%，步入老龄化社会。人口老龄化给社会造成巨大压力。一方面，社会劳动人口比例下降，老年人的赡养系数增大，造成经济负担；另一方面，老年人易患各种慢性病，自我照顾能力减退，需要更多的医疗护理，社区卫生服务可以承担一部分老年人的医疗与照顾，急需大力发展，以减轻社会及家庭负担。

2．疾病谱和死亡谱改变　一度威胁人们健康的感染性疾病、寄生虫、营养不良等疾病由抗生素、杀虫药、疫苗控制。慢性非传染性疾病、退行性疾病和意外伤害成为威胁人民健康的主要疾病。

3．医学模式和健康的改变　生物医学模式转化为生物－心理－社会医学模式。对病因的认识也由单纯的生物病因提高到生物、心理和社会的综合病因上。WHO提出关于新健康观对健康提出更高要求。

4．医疗费用的过快增长，卫生资源分配不当　医疗费用在近十几年来不断高涨，主要由于高技术医学的发展。卫生资源配置不合理，医疗服务模式单一与人民群众的医疗需求多样性之间才存在矛盾。由于缺乏宏观调控，各级各部门竞相办医，条块分割、自成体系，造成重复建设和资源浪费；医疗资源相对集中于城镇，农村医疗卫生资源不足，医疗消费集中在城市大医院，基层医疗机构服务量不足，医疗服务供求结构失衡，服务模式单一。在城市医疗服务提供能力相对过剩的同时，慢性病防治、老年护理、残疾人康复、妇幼保健、临终关怀等人生全过程和特殊人群的医疗保健需求得不到满足。进入21世纪，我国开始全面改革医疗制度。在这种形势下，如何保障脑卒中患者的利益，特别是如何保障脑卒中患者权益的同时又维护医院的利益，成为社区医务工作者的任务与职责。根据这些特点，实施中要坚持以人为本、群众受益，为发展社区卫生服务的根本出发点；预防为主，防治结合为基本定位；政府主导作为保证公益性质的基本前提。

一、脑血管疾病特点与卫生服务需求

我国脑血管疾病的发病增长迅速，严重威胁人民大众的健康生命，每15秒就有一位中国人被脑血管疾病夺去生命，每22秒就有一位中国人因此失去工作能力。无论对社会还是家庭都造成了巨大的经济压力。每年用于脑卒中治疗的费用多达数百亿人民币。这对于一个发展中的国家无疑是一个沉重的经济负担，随着人口老龄化，这种问题将日益严重，成为影响我国社会经济发展的因素，如何有效控制脑卒中，减少发病率、致残率、病死率，成为当前十分紧迫的任务。

（一）脑血管疾病特点

1．高发病率、高复发率、高致残率、高病死率、生存质量下降根据脑血管病流行病学调查，在我国脑卒中每年发病率为150／10万，病死率120／10万。以此计算每年有195万新发生的脑卒中患者，每年有156万人死于脑卒中，生存的脑卒中患者达500万～700万人中至少有一半遗留有肢体上、语言上、认知功能的受损。有1／4～3／4脑卒中患者在5年内复发。高血压患者复发明显高于血压正常者。而经过2次甚至多次脑卒中再折磨的患者，身体健康状况会愈来愈差，生活质量恶化，甚至被疾病夺去宝贵的生命。

脑卒中患者存活的生活质量高低与以下方面有关。

（1）脑卒中的类型：病变的部位有关。以脑出血存活率最低。

（2）意识状态：意识障碍、嗜睡、昏迷、植物状态最严重。

（3）肢体功能障碍，严重复发：复发患者比首次发病存活率低。

（4）高血压、高血脂及不良生活方式多存活率低。

（5）年龄：年龄越高存活率低。

（6）其他：心理、家庭因素和康复训练状况等都影响存活率。

2．高社会家庭负担　随着人口老龄化，脑卒中的问题日益严重，社会和经济将不堪重负。每个病人住院费5　000元人民币，加上间接生活费，生活功能丧失带来的惊人的损失和照顾者费用、每年最终导致的经济损失也有几百亿。脑卒中患者给家庭成员带来巨大的心理打击，家庭关系需要重整，情感失控。这种伤害是无法用金钱来弥补的。中国家庭不像西方发达国家的核心家庭那样，有自己较多家庭成员参与对患者的照顾，患者的独立生活动机比较差，照顾只有由替代护理的观念，若有严重肢体功能障碍、语言和认知障碍者，照顾者就要付出精力和体力。脑卒中康复是一个缓慢的过程，久而久之，对家庭和社会是一个严峻的挑战。

3．高社会心理负担率　脑卒中患者，在脑卒中突然发生后机体、心理处于应激状态，面临许多心理、社会问题。“人”并不是单纯的生物体，而是身心需要医治和帮助的社会人。脑卒中患者大多是老年人，有不同程度的无用感、孤独感、失落感和死亡恐惧感。

4．脑卒中发病有年轻化趋势　过去脑卒中，多见于60岁以上的老人，中青年人很少罹患。但是，近年来中年人，甚至青年人患脑卒中的也不少见。

5．脑卒中可以预防也可以治愈　只要采取积极有效的措施，无论是首次脑卒中发作还是脑卒中再发，都可以得到有效的预防。目前在治疗上，也有一些方法可以使患者病情完全恢复，不留下任何后遗症。

（二）脑卒中患者对社区卫生服务的要求

急性传染病与慢性病预防服务的区别（表2－1）。

表2－1　急性传染病与慢性病预防服务的区别

脑卒中与高血压、糖尿病、冠心病同是属于慢性病，而且是我国当前疾病死亡的主要因素。由于慢性病在病因学和病理学过程方面与急性传染病有区别及上述慢性病的特点，均导致了相应的医疗、护理服务需求的改变。因此，目前脑卒中患者的社区卫生服务需求上有以下特点：在服务时间上，要求长期而连续；在服务地点上，要求以家庭和社区为主；在服务层面上，要求生物－心理－社会全方位；在服务内容上，护理、教育、咨询重于治疗；在服务方式上，要求护患双方照顾者共同参与，特别强调患者主动自觉控制，康复训练，而不仅仅是机械地遵医嘱服用某些药物。

二、脑血管疾病的社区管理

社区对脑血管病管理，其重点在于发现和控制脑血管病的危险因素和进行康复训练上，通过改善个人的不良行为，对不同危险因素多个体，进行个性化的健康教育与指导，这一环节涵盖了对社区人群健康的全过程。

由于脑血管病的发病特点，在实施脑血管病管理中，应强调政府的责任和社区各部门的合作以及参与。政府的责任是指政府为实现社会发展目标，必须积累和发展的健康资源而承担的责任，它通过立法、制定政策、经费投入和社会协调来实现；社区团队合作是指社区所有行业、社会团体为维护健康所承担的责任，通过参与、合作，评价自身发展过程中健康状况来实现；社区成员的参与是指社区全体成员，通过改变不良生活方式，为维护自己和他人的健康所采取的共同行动。

根据脑血管病发展的自然病史，整个脑血管病管理中应涵盖5个不同层次的人群：社区全人群、高危人群、确诊脑血管病人群与该病相关的并发症人群以及脑血管病康复期患者。因此，在脑血管病社区管理中疾病与健康问题的确定，要从社区实际情况出发，以生命周期所涉及的问题为主线；管理过程中应以健康教育为主导，并根据疾病发展，自然是贯彻一级预防，强调综合性健康促进和特别保护，采取最积极、最有效的预防措施。针对机体的预防，增强机体抵抗力，戒除不良嗜好。针对环境预防，生物、物理、化学因素做好预防工作。对遗传致病因素，应优生优育，加强围生期保健，防止近亲或不恰当婚配（图2－1）。

图2－1　一级预防

二级预防：做好宣传和提高医务人员诊断、治疗水平。通过普查、筛检和定期健康检查，以及群众的自我保护，及早发现疾病的初期患者，并使得到及时合理治疗。如短暂性脑缺血发作是脑血管病危险信号，应及时治疗（图2－2）。

三级预防：也称康复预防。维持最佳功能状态和残障最小化，疾病进入后期阶段的预防措施，此时机体对疾病已失去调节代偿能力，将出现伤残和死亡的结局。采取对症治疗，减少痛苦，延长生命，并实施各种康复工作，力求病而不残，残而不废，促进康复。实施中以患者为中心，动员个人、家庭和社区的积极参与是管理中的主要基本原则（图2－3）。

图2－2　二级预防

（一）社区人群健康管理

通过早期改变不健康的生活方式，积极主动控制各种危险因素。在社区全人群整体危险因素未明显下降的时期，应加强对健康人群的管理，从全人群整体上实施干预，更有效的降低危险因素。让全体社区人群认识了解脑血管病，明确发病特点及愈后。脑血管病，无论对社会还是家庭都造成了巨大的经济压力，成为影响社会经济发展的因素。但脑血管病是可以预防的。加强对健康人群和特殊人群的管理主要工作为一级预防，通过健康教育降低危险因素。从而降低发病率或延迟发病年龄。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。

图2－3　三级预防

（二）高危人群健康管理

具备危险因素的人群应视为高危人群，目前这一人群数正在逐年以几何倍数增长，且每年新诊断的脑血管病患者绝大多数来自这一群体。应对于这个群体在社区采取必要的管理措施，帮助他们克服危险因素。社区高危人群健康管理，主要是二级预防内容。通过体检和自我保健，对脑卒中早期识别，及时给予干预。

二级预防，是对已有短暂性脑缺血发作（TIA）以及视网膜缺血患者，早期治疗逆转或防止病情进展，最大限度的预防或减少脑卒中再次发生。脑卒中的复发相当普遍，发病次数越多，病情越重，后遗症越重，首次脑卒中后的6个月内是复发危险性最高的阶段，因此，二级预防工作宜尽早开始。

二级预防和一级预防有许多相似之处，危险因素相似，致病基础、发病诱因相似。不同之处在于，危险因素的控制程度要求不一样，降血脂、降血糖指标比一级预防严格。必须加强抗血小板药物预防，如阿司匹林、波立维。措施：寻找控制危险因素；可靠的药物治疗，43%患者和家属自觉病情好转自动停药。

依据指南精神制定二级预防内容，美国心脏协会（AHA）于2001年8月启动，目的是在脑卒中临床实践中更多使用指南，采用整合临床路径、出院规划、随诊程序和连续性资料测量，至少85%的患者有5个主要行为标准（戒烟、出院服用阿司匹林、β－受体阻滞药、ACE抑制药、降血脂治疗）。鼓励神经科医生和初级保健医生联系，提供建立一致的资源。目标：2010年减少25%脑卒中危险。

（三）患者管理

对已确诊的脑卒中患者管理重点在三级预防。三级预防又称临床预防，主要是借助各种临床治疗方法，使疾病早日康复，减少疾病所造成的不良后果和伤残。脑卒中患者实施康复治疗，应以患者为中心，动员个人、家庭、社区的积极参与是管理中主要的原则。脑卒中患者是疾病和残障共存。所以三级预防除预防危险因素，保证药物治疗外，预防并发症和继发障碍，学会自我护理技能、带病生存的能力，重要的是康复锻炼。

患者的管理效果应包括：患者的心理状态与生活质量的改善情况，通过教育使患者患病时能尽快稳定情绪、接受现实；患者对管理及健康教育质量的评价（满意度）；患者对脑血管病相关知识掌握程度；明确脑血管意外的管理目标；能主动配合治疗与护理；家庭中有提供预防脑血管病合并症的护理措施。患者学会带病生存的基本技能，包括药物治疗及各种非药物疗法和日常生活动作康复评价；患者及家属能对目标控制知情同意且积极参与，能自觉自愿改变不良生活习惯，达到知、信、行的统一。告知患者血糖、血脂、每3个月检测1次。血压每月检测1次，血压控制差的患者至少每天测量1次，最好在晨起测量。服用抗凝药物患者，每3个月检测1次凝血机制。

三、脑血管疾病管理组织与方法

（一）个体化与整体性管理

个体化的管理，又称人格化或以患者为中心，以人为本的管理。个体化的管理是以家庭为单位的整体化管理的基础，同时也是社区卫生服务的基本特性之一。不能机械的采用相同的治疗方案。必须全面了解患者的背景和社会关系，分析患者的问题和需求，利用家庭资源帮助患者康复，同时也为主动服务于一个家庭打下良好的基础。首先了解患者的健康观又称健康信念（图2－4）。了解患者对自身健康的关心程度，以及患者对自身所患疾病严重性和易感性等问题的认识程度。患者对问题严重性的了解，对就医的效果、效益是否有所考虑等，都将影响患者就医行为和疾病预后。因此，个体化管理体现在社区管理中又称整体性管理模式（图2－5）。通过教育向干预对象展示了相关疾病的易感性和严重性，充分说明采取预防保健行为的意义，在患者就医和遵医行为方面可产生显著效果。

图2－4　健康信念

图2－5　整体性管理（医、护、患团队合作与互助）

（二）脑血管病团队合作式的管理模式与目标一致的团队

社区脑血管病管理，需要团队合作，且目标明确的一致性。由于脑血管病的特点，在实施其管理中，尤其应强调政府、社区各部门的合作以及家庭成员的参与。在对已患病人群的管理中，这里的团队合作，特别强调医护人员与患者及其家属间组成的团队，亦可称团队合作医疗护理小组。主要组成成员是由家庭医生、社区护士、患者（包括患者和家属）和社区其他医疗保健专业人员（专科医生、心理咨询师、营养师、理疗师、康复技师）等人员组成。这些人员组成一个相互协作的且工作目标一致的团队。合作式团队是相互参与模式，该模式亦可应用于大多数慢性病的管理中（图2－6）。医护人员和患者及其家属处在一个类似于工作团队的关系中，具有大体同等的主动和权利，他们相互依存、共同参与医疗保健的决策和实践。这一目标设置，首先应让患者明确，脑血管病是难以治愈的疾病，管理目标就应转变“无病”和“治愈”这种旧的健康观念，应向“生理、心理、社会的功能完好状态”转化。患者通过个体化的管理，以调整行为来适应永久性的健康问题，通过自我“管理”，维持相对正常的生理、社会功能，能像正常人那样生活，即“带病健康生活”。为达到这一相对性的目标，需要衡量每个患者的客观需要、主观愿望及其社会情境，才可以为之制定特殊的、切实可行的、并经护患双方都同意的最佳健康管理目标。

图2－6　以目标为中心的团队合作

四、管理目标

（一）转变观念

脑卒中控制目标设置，首先让患者明确，脑卒中疾病是可以预防的疾病。一旦患病难以治愈，多遗留下不同程度的残疾。给社会家庭带来经济、心理的损害。未患病就是健康是错误观念，健康是：躯体健康、心理健康和社会适应良好的完好状态，由此可见健康并非无病，但患病，尤其还有各种慢性终身性疾病的患者，该患者的生活中也并非永远没有健康，而是以三维模式（生理、心理、社会）完好状态来评价。改变重视医疗，轻视预防。应做到科学认识、正确对待、明确目标、合理治疗。制定目标规划，脑血管病防治观念的准备，减少高危因素，预防脑卒中发生，若已发生脑卒中，积极治疗，制定长远康复目标，控制危险因素，预防再发脑卒中。

（二）以三维模式解决患者健康问题

1．团队合作，注意整体性　以生物、心理、社会医学模式确认现患问题，社区医护人员要将这一环节作为工作的中心任务，依照三维医学模式所确定的健康问题（图2－7），在兼顾生物、心理、社会各个层面的基础上，制定切实可行的管理计划。

图2－7　以三维医学模式确认患者健康问题

社区服务是一项庞大的社会系统化工程，涉及方方面面的工作和问题。在政府和行政领导大力支持下，以社区为中心，有医学、心理学、经济学、法律等方面的专家提供指导，社区志愿者等密切配合共同来解决社区的健康问题，完成目标。充分发挥集体的优势，分工合作、取长补短。保证社区医疗、预防、康复、健康教育落实实施。团队服务的同时个性化管理也要同步进行。不能机械的采用相同的治疗方案。必须全面了解病人的背景和社会关系，分析病人的问题和需求，利用家庭资源帮助病人康复，同时也为主动服务于一个家庭打下良好的基础（图2－8）。

2．注重疾病对患者的影响　在脑血管病管理中，应特别注意考虑各种因素对患者健康的影响。预防脑卒中再发和减轻残疾是脑卒中患者的终身问题。其对患者的影响主要有：疾病冲击或瓦解了患者的健康功能与日常生活，需要得到规范且连续而有效的医疗照顾及社会康复网络的支援；医护人员需要考虑患者的个人形象、社会观感的影响；协助患者及其家属应对慢性病造成的长期压力也是管理重点之一。

图2－8　以三维医学模式制定管理计划

3．创造社区医疗的协调性及可及性，提高患者对医疗的依从性　现代社会时间十分有限的资源，社区卫生服务提供上门医疗，家庭护理，急救是医疗机构所没有的。脑卒中患者最终目标回归家庭，回归社会，建立起健康档案，调动医疗保健体系和社会力量给服务对象提供脑卒中的医疗、护理、心理多方面帮助。通过会诊、双向转诊，绿色通道等协调措施，使脑卒中患者及时准确享受医疗服务。澳大利亚卫生服务中心是社区居民获得委身服务的第一接触点，按规定转诊或是需要其他卫生服务的居民，必须经社区内全科医生的介绍，才能进入上一级的卫生服务机构就医治疗。度过急性期的患者，实行自上而下的转诊方式，继续接受社区内初级卫生服务机构为出院患者提供的跟踪保健服务。

患者遵医行为主要包括两方面，一方面是适时、适当利用医疗资源；另一方面是对医疗的依从性，即遵医行为。社区脑血管病管理中，要提高或改善患者对医疗的依从性的目标，可通过健康教育的形式实现，包括利用可以接触患者与家属的机会，进行与脑血管病三级预防有关的教育和提供预防性服务。医疗资源的利用主要有：自我照顾、亲友帮助、社区卫生服务和专科处理。

4．康复医学的理论与实践，弥补了生物医学的缺陷　在对待脑卒中患者全面康复问题上，多数医院还按照传统的生物医学模式工作，尽管人们承认社会康复和心理康复对脑卒中偏瘫的患者重新回归社会有十分重要意义，工作却跟不上去，这种状况必须尽快扭转。康复的目的是使残疾人和其他患者机体和心理得到最大幅度恢复，重塑自我，以新的面貌和心态参与社会生活，充分发挥潜在的能力和创造性。

5．家庭和社区持续性服务，是解决患者健康问题的保证　家庭是社区的最基本的单元，脑卒中有明显的家庭遗传的因素。这和共同的生活环境与方式有密切的关系。而脑卒中与社会的环境和行为有着相关因素。

家庭是患者康复最后乃至最终场所。脑卒中患者的康复过程一般比较长，家庭康复训练可因地制宜，就地取材。在社区康复治疗师指导下使康复计划循序渐进。正确完成达到预期康复目标。脑卒中的社区康复与医疗机构康复的后果具有可比性。一些公共组织和患者自发组织良好的心态、积极服从治疗和社区康复计划、健康向上的生活态度、是保证患者家庭和社区康复成功的基础，对相对孤独、重度、中度的脑卒中患者可以建立家庭病床的管理模式，除了定期门诊诊断，观察病情和护理外，还可以进行床上或家庭小范围康复训练指导。并建立正规病案，认真填写病程记录，在管理过程中与二、三级医疗单位保持密切联系，保持会诊、转诊渠道畅通，提高家庭病床管理效果。随访是了解个人疾病及家庭问题的重要方法，是为达到持续性照顾和对脑卒中全过程督导。可分门诊随访、上门随访、定期随访、机会性随访。