脑血管疾病的诊断

一、脑血管病的诊断和鉴别诊断

（一）短暂性脑缺血发作（TIA）诊断与鉴别诊断

1．诊断要点　由于TIA发作持续时间短，多数患者就诊时已无症状和体征。诊断主要依靠病史。诊断要点如下：

（1）有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、严重颈椎病等脑卒中危险因素的中老年患者。

（2）有典型的颈动脉或椎动脉供血不足的症状或2组以上症状的合并出现。

（3）突然出现短暂的神经功能缺失发作，持续时间不超过24小时。

（4）神经功能障碍必须局限于某脑血管分布范围。

（5）发作的突发性、反复性、短暂性和刻板性等特点。

（6）辅助检查提示动脉硬化、心电图异常、严重颈椎病、颈动脉处和锁骨上窝处是否有血管杂音。

（7）必要时可选择行颅脑CT、磁共振等检查。

2．鉴别诊断

（1）部分性癫：主要针对单纯部分发作相鉴别，表现为脑皮质刺激性症状，出现肢体抽搐或发麻，持续时间短暂，仅数秒或数分钟，常常为自一处向周围扩展，脑电图多有异常。部分性癫多为症状性，脑内常有局灶性病变，辅助检查可能会发现病灶。

（2）梅尼埃病：表现为发作时间较长的眩晕、恶心、呕吐，常超过24小时，伴有耳鸣。多次发作后听力可减退。无其他神经系统定位体征。

（3）阿－斯综合征：该病可引起阵发性全脑供血不足，有意识障碍，神经体征不明显。注意脉搏及心率，做心电图检查即可鉴别。

（4）晕厥：病前多有眼发黑、头晕和站立不稳，伴有面色苍白、出冷汗、脉细、血压下降和一过性意识障碍，但倒地后很快恢复，且无神经定位体征。多于直立位时发生。

（5）偏头痛：多起病于青春期，常有家族史。发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主，较少出现局灶性神经功能丧失，发作时间也较长。

（6）颅内占位性病变：国内外均有报道颅内占位性病变，如颅内肿瘤、慢性硬脑膜下血肿、脑脓肿以及TIA发病者，发病机制还不清楚，但可能与局部血循环障碍、瘤性微栓塞与瘤体刺激引起血管痉挛有关。

（二）脑出血诊断与鉴别诊断

1．诊断要点

（1）大多数发生在50岁以上的高血压患者。

（2）常于体力活动或情绪激动时发病，病情进展快。

（3）具有典型的急性期全脑症状和局限性神经体征。

（4）腰穿脑脊液多呈血性，并压力增高，脑脊液细胞学检查可见红细胞增多和相应的红细胞吞噬细胞。

（5）脑CT和核磁扫描可协助诊断。

2．鉴别诊断（表3－1）

表3－1　常见脑血管疾病鉴别诊断表

脑出血发病后迅速昏迷者，需与可引起昏迷的全身疾病，如糖尿病、肝性脑病、尿毒症、低血糖、药物中毒、急性酒精中毒及一氧化碳中毒相鉴别。中毒：在局限性神经症状不明显时，要除外由一氧化碳、某些毒物或药物等急性中毒所致的昏迷，应详细追问病史，如起病时的环境和其他因素等。病毒性脑炎：患者多为年轻人，病前有感染史或病后有感染症状，脑脊液检查可有淋巴细胞等免疫细胞增多，血清、脑脊液免疫学和病毒分离检查可帮助诊断。脑外伤：具有头部外伤史和体征，但要确定脑外伤和脑出血前后发病的关系。

（三）脑梗死的诊断与鉴别诊断

1．诊断要点　突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状，并持续24小时以上，具有脑梗死的一般特点，神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者，应当考虑急性脑梗死的可能。再经脑CT、MRI检查发现梗死灶，或排除脑出血、脑卒中和炎症疾病等，诊断即可确定。在脑梗死诊断中认真寻找病因和脑卒中的危险因素如高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等。

2．鉴别诊断

（1）脑出血：临床上脑梗死主要应与脑出血进行鉴别，有时脑梗死与小量脑出血的临床表现颇为相似，极易混淆；在所有的鉴别要点中，起病状态和起病速度最具有临床意义。但大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似，但起病状态及速度等病史资料会有很大的差异，因此要高度重视，当然CT、MRI检查均可提供确定的诊断（表3－2）。

表3－2脑梗死与脑出血的鉴别要点

（续　表）

（2）脑栓塞：起病急剧，常有心脏病史，有栓子的来源，如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。

（3）颅内占位病变：某些硬脑膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时颅内高压征象，特别是视盘水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT、MRI检查不难鉴别。

二、脑血管疾病的治疗现状

（一）超急期的治疗

1．使用溶栓药的时间　WHO规定6小时内，国内规定8小时内。溶栓的“时间窗”概念，即往大多文献认为应限在6小时内，李红云等研究在进展性脑卒中中，CT无低密度病灶患者放宽至24小时，仍取得较好疗效，未发现因此而导致的脑出血的发生增多。故溶栓的时间窗可采取个体化的原则。

（1）使用方法：静脉滴注，或通过DSA、CTA、MRA确定闭塞血管后，经动脉插管介入注入溶栓药。

（2）血栓溶解药的选择：目前常用的有第1代溶栓药链激酶（SK）、尿激酶（UK）；第2代溶栓药组织型纤溶酶激活物（t－PA）和酰纤溶酶原链激酶激活复合物（APSAS）；以及国内广泛应用的蛇毒抗栓酶。

第1代溶栓药主要作用于纤维蛋白溶酶原激酶，使纤维蛋白溶酶原转化为活化型的纤维蛋白原溶解酶，后者水解纤维蛋白原。优点是：无抗原性，价格较低廉，生物活性单位可靠，静脉滴注后半小时即发挥作用，缺点是：最合适的剂量不统一，主要分解血液中的凝血因子Ⅰ，而对血栓的纤维蛋白缺乏亲和力，有导致出血倾向。有文献报道，目前还没有证据表明急性缺血性脑卒中静脉应用链激酶是有益的。

蛇毒抗栓酶，是一种含有出血毒、神经毒和溶栓毒的蛋白质，如提炼不纯，出血毒未能除尽，将引起严重出血；如生产过程加热过高，使溶栓物质破坏而降低活性。

第2代组织型纤溶酶原激活物（t－PA），是一种对凝血因子Ⅰ具有高度选择性的亲和力，能专一溶解血栓中纤维蛋白；而对血液中凝血因子Ⅰ影响不大，不易引起出血倾向的溶栓药。静脉t－PA治疗是目前唯一被FPA批准的治疗急性缺血性脑卒中的方法。

2．自由基清除药

（1）过氧歧化酶（SOP）：目前未过关。

（2）非特异性抗自由基药：①去铁胺，主要具有强力抑制与生成自由基密切相关的，由铁离子介导的脂质过氧化反应。②21－氨基固醇类，此药无皮质激素活性，而具有比甲泼尼龙更强的抗脂质过氧化作用。③超早期使用20%甘露醇125毫升静脉滴注，每6小时1次，主要清除自由基连锁反应中毒性较强的中间基团——CH－以减轻缺血性瀑布反应现象。④维生素E100毫克，每日3次，主要清除O2和脂质过氧化物自由基；维生素C　3～10克／天，静脉滴注有辅助维生素E作用。⑤其他，尼莫地平60毫克，每天3次，有阻断Ca2＋内流，减轻神经细胞损害作用。近期报道依达垃奉在清除自由基方面疗效显著。

3．脑保护治疗

（1）胰岛素：①纠正缺血区高糖无氧代谢引起的局部酸中毒；②兴奋垂体－肾上腺轴，促进内源性皮质激素分泌；③与脑血管内皮细胞，血小板内的胰岛素受体结合，降低TXA生成，缓解血管痉挛，改善半暗带供血，尤其适应于伴有糖尿病的患者。

（2）神经节甘酯：①拮抗兴奋性氨基酸，减轻继发性损害；②增强内源性NNF，100毫克，每日1次静脉滴注。

（3）亚低温脑保护：脑细胞损伤后早期实施亚低温，可以在不同程度上抑制引起神经损伤的各种途径，是一种能够持久、彻底有效地保护神经元组织形态和功能免受损害的方法，能明显地改善患者的预后。

（4）增加脑组织氧供应：光量子自血充氧与高压氧应用。

（二）急性期及亚急性期的治疗

1．改善微循环，促进侧支循环，增加局部血流、减少毒性代谢产物及局部酸中毒　常用的有血液稀释疗法。

2．降颅压药　一般使用甘露醇、呋塞米等利尿脱水药物降颅压，希望能防止或控制体液的蓄积引起的脑组织移位或进一步微循环障碍。但二者均不能缓解脑梗死引起的细胞毒性水肿及间质性水肿。对于甘露醇的使用，近年来推荐小剂量多次给药（125毫升每隔3～4小时），呋塞米作为辅助药40～80毫克，每隔6～12小时，给药1次。

3．其他　自由基清除药，Ca2＋拮抗药，抗血小板凝集药以及增加脑组织供O2等措施亦可选用。

4．合理的血压控制

（三）慢性期治疗

1．扩血管药　在慢性期，小动脉－毛细血管系统已处于稳定状态，扩血管药可增加梗死周边区的血液，故可使用。

2．代谢活化药

3．康复锻炼　包括运动、语言、心理方面。

国际上目前提出脑卒中治疗应在卒中单元内进行。卒中单元试验协作组织进行的汇总分析表明，与普通内科病房相比，在卒中单元内治疗的患者，死亡的相对危险性降低了18%，死亡或生活依赖以及死亡或需要进入护理机构的比例也有所下降。

卒中单元（stroke unit SU）是指改善住院患者医疗管理模式、提高疗效的系统，包括为患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。SU的工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师和职业治疗师、语言训练师和社会工作者。它把患者的功能预后及其家属的满意度作为重要临床目标，而不是仅强调运动功能的恢复和影像学上的改善。

卒中单元起源于欧洲。1950年，北爱尔兰的Adams首先报道了有组织的脑卒中服务模式，即在老年病房建立脑卒中康复组。20世纪80～90年代有人参照卒中单元模式进行一系列随机对照研究提示，卒中单元对脑卒中患者非常有益。循证医学对卒中单元进行了大量分析和系统回顾，奠定了卒中单元在临床实践中的确切地位。2000年又出现延伸卒中单元（extended stroke unit）的概念，把脑卒中患者的管理延续到出院后的家庭和社会医疗，形成了脑卒中患者管理的系统工程。

近期效果显示卒中单元在急性脑卒中的病死率、致残率、感染发病率、住院时间等方面均优于普通病房；远期效果显示卒中单元在降低病死率、致残率、提高生活能力、增加回归家庭比例方面也有较好的表现。卒中单元虽不能减少急性期患者平均住院天数和费用，但可减少长期住院率和总的医疗费用。目前SU被认为是治疗脑卒中的最佳方法。

目前世界都在学习欧洲的卒中单元模式，我国一些大中城市的医院相继建立卒中单元，但由于我国的医疗教育和医疗体制存在着特殊性，与国外有较大差异，所以至今尚未真正开始起步，尚处于探索阶段。

国外的许多学者对脑卒中照顾者的负荷状况做了大量的研究，同时根据研究结果提出和制订了多种减轻负荷的方案，如社区护士家访、长期咨询服务、脑卒中家庭护理员（care worker）以及远程电视、电话指导等，大多数患者与照顾者乐于接受这些支持形式。在许多国家，各种形式的社区服务也已付诸实施，如日间照顾、送餐到家、上门服务、电话咨询、暂托服务、家庭护理、社区文艺康复活动或社区型的疗养机构等。英国、澳洲、芬兰、美国以及我国的台湾等地率先开始支付家庭照顾者以照顾津贴（care allowance or grants）或减轻赋税以缓解照顾者的经济负荷。

目前国内对于脑卒中患者照顾者负荷的研究缺乏深入的探讨，脑卒中现状的描述以及发掘其影响因素也先有人涉及。同时，我国的社区护理虽在不断进步，但尚不完善，社区服务形式内容单一，需要进一步针对脑卒中等慢性病的社区护理方面加以探讨和研究；脑卒中患者的家庭康复状况令人担忧，亟待得到适宜的家庭康复护理服务。因此，探查我国社区脑卒中患者主要照顾者的负荷现状，分析其影响因素，将是社区护理今后要主要研究的问题。识别和测量脑卒中患者主要照顾者的生理、心理以及社会方面的负荷，同时探讨影响负荷的主要因素，从而为社区护理结构的调整以及内容的改进提供科学的依据，指导社区启动良好的干预措施，帮助照顾者改善疲惫的身体状况、减少抑郁，最终使患者获得最佳的康复效果。

（四）溶栓

1．溶栓的时机　溶栓时间窗的界定根据血栓形成机制，在溶栓时间问题上，应该是越早越好，国内外均将溶栓时间窗界定为6小时，实验证实缺血时间超过6小时，缺血脑组织中心区即坏死，其周边处于“饥饿状态－缺血半暗带”，持续缺血5小时以上，脑肿胀明显，半暗带开始消失和显示不清，缺血脑组织成为不可逆性损害，任何治疗不再有效。综合有关资料，将溶栓治疗按溶栓时机分成超早期溶栓（3小时内）、早期溶栓（3～6小时）和超时溶栓（6～24小时）。

（1）超早期溶栓与早期溶栓，美国国立神经病与卒中研究院采用前瞻性、随机、双盲、安慰药对照方案，对发病3小时内、无溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者给予重组组织型纤溶酶原激活药rt－PA静脉溶栓治疗，效果良好，根据该研究结果，美国FDA于1996年6月推荐缺血性脑卒中发病3小时内、无禁忌证患者静脉内使用rt－PA0．9毫克／千克体重的溶栓治疗方案。此后，缺血性脑卒中溶栓治疗在临床上得到了迅速推广。我国卫生部“九·五”攻关课题“急性脑梗死的尿激酶静脉内溶栓治疗”已经于2002年结题，结果显示，缺血性脑卒中发病6小时内，对有溶栓治疗指征且无禁忌证者给予尿激酶100万～150万单位静脉溶栓治疗是有效而且相对安全的。

（2）超时溶栓，人类溶栓治疗的时间窗存在个体化现象，与动物模型并不完全一致，临床见到有些患者虽然在时间窗内，但CT上已出现相应部位的低密度影，溶栓效果并不理想，而超过6小时脑CT扫描无责任病灶者，溶栓治疗却安全有效。究其原因①脑血管分布的个体差异性；②不少患者在血管堵塞前就存在一定的血管病变基础；③病变部位的侧支循环不同。这些因素造成了时间窗的个体差异。也有报道，Raron等认为，脑卒中治疗的时间窗不应该刻板地固定在6小时，有些脑卒中可以适当超出。有动物实验显示，在缺血6～12小时以内梗死灶体积出现持续性扩大，但梗死12小时以内的缺血脑组织再灌注损伤仍然不是十分严重，脑水肿也较轻，因此，在起病12小时内进行溶栓，尤其对于进展性脑卒中患者仍能达到良好的效果。在我国，绝大部分急性脑梗死患者均没能在6小时内到医院就诊，但是有部分患者急诊头颅CT检查仍未见相应的责任病灶，对这部分患者，很多医院均认同可以进行超时溶栓治疗。尽管超时溶栓的初步尝试已显示出积极意义，但它仍然是出现再灌注损伤及脑出血副作用的主要危险之一，因此，超时溶栓必须慎重。

2．溶栓药物的选择　溶栓药物目前有3代，第1代为尿激酶（UK）、链激酶（SK）；第2代有组织型纤维溶酶原激活物（t－PA）、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu－TPA）、乙酰纤溶酶原－链激酶复合物（APSAC）；第3代正在开发中，试图用基因工程技术改良天然溶栓药物的结构，目前已通过Ⅱ期临床试验。

UK和SK是非选择性溶栓药物，能耗竭全身凝血因子Ⅰ，造成全身抗凝、溶栓状态，作用时间较长，易引起出血。BERG DAMMER等对14例急性大脑中动脉闭塞的患者实施局部动脉内灌注溶栓治疗，经导管持续注入UK25～120单位，立即行血管造影检查，结果8例完全再通占38%，5例部分再通，1例未通，其再通率较高，研究表明，UK是一种安全有效的溶栓药。我国国家“九·五”攻关课题“急性脑梗死6小时以内的静脉溶栓治疗”B组126例接受UK100万单位，结果溶栓后神经功能恢复迅速，尤其在溶栓后24小时内，REE得分迅速增加，颅内非症状性出血率为5．56%，症状性脑出血发病率为3．09%，总病死率为10．73%，溶栓后24小时内发生再瘫痪率为20．01%，结论：UK用于急性脑梗死（发病6小时内）有效且相对比较安全。多个研究中心曾经用SK进行脑梗死急性期的治疗，澳大利亚组、意大利及欧洲组分别选取340例、622例和310例患者，所有患者均在发病4～6小时内静脉注射1．5mg SK，结果显示，治疗组较对照组症状无明显改善，而脑出血的发病率及病死率却远高于对照组。结论：SK不宜用于急性脑梗死的溶栓治疗。

组织型纤溶酶原激活物t－PA，是一种主要由血管内皮细胞产生的丝氨酸蛋白酶，能催化无活性的纤溶酶原变成活性的纤溶酶，使血栓溶解。可选择性溶解血栓蛋白，体内半衰期短3～5分钟，对人体无抗原性，动物实验及人体试验都表明t－PA为理想的治疗血栓性疾病的药物，它通过重组技术大量生产，因而具有广阔的治疗应用前景，但价格昂贵，目前主要在国外使用，国内以UK为主。ECASS研究显示在脑卒中发作6小时内，247例患者接受rt－PA或安慰剂治疗，总出血转化（T＝）发生率无显著差异；接受rt－PA治疗的患者比接受安慰剂患者的脑实质出血发病率高，而出血性梗死发病率较低。

三、脑血管疾病治疗的发展方向

治疗急性脑梗死已有众多方法应用于临床，其中不少有良好效果，然而多中心协作的大样本、前瞻性、随机双盲研究尚未确定哪一种药物或方法能获得最理想的疗效。

（一）脑卒中治疗实用指南的观点

1．抗血小板　目前在急性脑卒中早期治疗中，没有常规应用阿司匹林或其他抗血小板药物的指征。

2．溶栓　毫无疑问，急性缺血性脑卒中的溶栓治疗，有引起早期颅内出血的危险，但有减轻急性期存活患者病残程度的可能，危险与长期疗效，谁轻谁重，目前还不清楚。

3．钙拮抗药　没有证据支持常规应用拮抗药治疗急性缺血性脑梗死。

4．血液稀释　没有理由在日常医疗实践中应用血液稀释疗法。

5．脑保护　对急性脑卒中神经保护药不是万能药。

6．肝素　急性脑卒中的肝素治疗的出血危险与减少静脉血栓形成，复发之间轻重关系还不清楚。我们只用于可能血栓栓塞引起的进展型脑卒中。如用口服抗凝药作为二级预防，可在脑卒中发作1～2周后开始用。

（二）国内的看法

在国内外医药市场上都有很多药物和疗法，号称能有效治疗脑卒中，如血液稀释，充氧紫外线照射，激光血管内照射等疗法；如尼莫地平、己酮可可碱、肝素、银杏内酯、脑组织水解或血液分离得到的氨基酸及短肽，蛇毒类凝血药物等。近年生产厂商，代理商在国内掀起一个个促销热潮。两者呈鲜明对照。对此临床医生应如何对待？这些疗法药物都是经过大量基础和临床研究并得到药管部门批准的，难道不可信，回答这些问题，必须重视两个问题。

1．脑梗死的临床病理

（1）急性脑梗死不是单一疾病，而是一组包括不同病因，不同严重程度，不同临床转归的疾病的总称。其中重症少，轻症多。

（2）大量临床实践研究证实，广泛的缺血性脑损害是1个多因素，多机制，多环节的恶性连续过程。

（3）脑卒中后只要不死亡，随着侧支循环开放，合并症的控制，脑组织修复和功能代偿，症状、体征多有不同程度的自我恢复。

2．评价和选用的注意点　我们认为评价和临床选用目前各种治疗方法和药物，首先要在该患者的分型分期的基础上考虑，其次就应注意关键点：①该药物的疗效的作用机制；②实用与治疗重症病例还是轻型病例；③是适用急性期还是恢复期；④主要治疗方法还是辅助治疗方法；⑤疗效与毒副作用比较；⑥疗效与价格比较。

目前治疗脑血管病没有公认的最佳治疗方案，只能靠临床医生的判断分析来制订治疗方案，根据分型、分期制定的治疗方案，是一个可供参考的，具有可操作性的治疗方案。

（三）脑卒中治疗研究展望

1．溶栓复流与脑保护药结合　迅速溶栓复流，是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础。而切实的脑保护（延长脑细胞耐受缺血的实践和在溶栓复流后复杂的病理生理过程）则是成功的基本保证。两个环节，缺一不可。溶栓复流与脑保护的结合是治疗研究目前急切解决的重大课题。

（1）实现时间窗个体化：脑卒中发病3小时内，开始治疗的狭窄时间窗将严重限制治疗的实用化，尚可抢救缺血脑组织的存活时间有可能＞3小时，做TCD检查，使时间窗个体化。

（2）扩大时间窗：应用脑神经保护药物，可扩大溶栓时间窗。使用溶栓药后，应用减轻再灌注损伤的药物。

2．多种药物结合　脑卒中是多因素、多机制、多环节的恶性连续过程。而目前单一种药物或疗法只是能作用1～2个环节，不能期望其单独一种药物就能逆转全过程。实现脑保护，大量探索各种疗法、药物相互协同、联合使用的方法。

3．严格确定适应证（重点在分型、分期）　脑卒中治疗已经朝着有效、安全、和更具有针对性的方向发展。应用联合治疗。因此临床试验计划的精心构思和仔细实施显得特别重要。探索协同药物的潜在效能，开发并应在影像技术又基于这一领域发展。有专家估计许多重要的进展应在5年内发生，从而使这一严重，但可以治疗的预后，获得最大限度地改善。