腰段脊神经

一、椎间孔区

L4～S1神经后根神经节分为椎管内型、椎间孔型和孔外型。程迅生报道有人对77具尸体的观察，L4、5的后根神经节分别为86%和73%属椎间孔型，S1绝大部分为椎管内型。后根神经节出现压迹部位分为：神经节近侧、神经节（节型）和神经节远侧。出现节性压迹占11%，均在L4、5，而S1无压迹。出现节性压迹原因是椎间孔处的上关节突压迫（70．6%），其余为破裂的椎间盘和二者共同压迫，其中椎管内型神经节有压迹者占37%，椎间孔型占7．5%，椎管外型无压迹。说明节型压迹在椎管内型发生率最高，随神经节部位外移而减少。

同时对L5根性痛病人131例进行神经根造影，椎管内型占39%，椎间孔型53%，孔外型8%。而上述解剖研究在椎管内者仅14%，说明有根性症状者，神经节多在椎管内，因节外间隙相对狭窄，易于受压。

脊神经根从硬膜囊发出，正常直腿抬高时，神经根在椎间孔内最多可移动5mm，如移动受限，易致损伤及炎症反应，神经根经椎间孔穿出，与椎间孔的关系十分密切。腰段诸椎间孔较颈胸段宽大，呈不规则三角形，其上下壁为上下椎弓根，前壁为椎体、椎间盘和后纵韧带，后壁为后关节囊并参与关节囊的黄韧带。神经根在椎间孔上部通过见图1-4。

上腰部椎间孔最大，往下渐小。上腰段神经根与椎间孔截面之比为1∶1．9，而下腰段为1∶1．5。椎间孔的长度L4、5为0．5cm，而L5、S1为1cm。神经根从上腰往下渐粗，L5神经根在硬膜外腔内要经过一狭长的沟槽（侧隐窝），其前面为L4、5椎间盘，其后为同节段椎体的上关节突，其间宽0．75cm。L5神经根很粗，通道相对狭窄，椎间孔较长，当其周围发生病变时，较其他腰神经根容易受到损害。

二、椎间孔外区

脊神经根穿出椎间孔后，其前支周围无特殊结构，而后支在开始分支处要穿过骨纤维孔（图1-12）。骨纤维孔的位置在椎间孔外口后方，并向后开口，其开口平面与椎间孔开口的平面几乎成直角，脊神经的后支从中穿过（图1-13）。

图1-12　下胸段和腰段骨纤维孔和骨纤维管的位置

1．骨纤维孔；2．后外侧支；3．后内侧支；4．骨纤维管；5．肋间内韧带；6．横突

图1-13　脊神经的分支与椎间孔、骨纤维孔和骨纤维管的关系

骨纤维孔的上界在腰段由横突间韧带构成，该韧带在此处形成镰状缘，胸段由肋间内韧带构成；孔的下界在腰段为下位横突的上缘，胸段为肋骨头；孔的内界为上关节突的外侧缘；孔的外界在腰段为横突间韧带的内侧游离缘，胸段为肋间内韧带。当有椎间小关节损伤或半脱位时，均可使骨纤维孔的外部解剖结构改变位置，以致使骨纤维孔的形状改变，造成脊神经后支的嵌挤或损害，引起急慢性腰痛。骨纤维孔的横断面呈椭圆形，在正常情况下，孔径的大小并不影响脊神经后支及相伴行的血管通过。

L5神经前支也穿经骨纤维孔道。王震寰研究35具成人与70例新生儿尸体标本，观察L5、S1椎间孔区有腰骶韧带、腰骶弓状筋膜（100%）和椎体横突韧带（40．29±5．86）%。

椎体横突韧带呈“一”字或横置“丫”形。其后上束附着于L5，椎骨副突下面，斜向前下方跨至L5、S1椎间孔中部，分两束纤维分别附着在L5椎体外侧面（“一”字形无此束）和L5、S1椎间盘及S1椎体外侧面。L5、S1椎间孔亦被它分成前孔、上孔（“一”字形合为前上孔）和下孔。L5神经前支紧贴骶翼和S1椎体从下孔穿出，其后上方为L5节段动静脉。

腰骶韧带是L5横突前下缘与骶翼上后部之间的致密结缔组织带，相当于横突间韧带，其内侧缘游离，与S1上关节突围成1个向后开放的骨纤维孔，孔内有L5神经后支穿行。腰骶韧带的前面与L5神经前支及伴行血管毗邻。此韧带外侧部纤维与髂腰韧带融合见图1-5。

参与围成骨纤维孔的腰骶韧带和椎体横突韧带因创伤、劳损引起出血、炎性肿胀、瘢痕形成等病理变化时，骨纤维孔会变形、狭窄而挤压L5神经的前支或后支。L5神经后支分布至骶髂关节、多裂肌、竖棘肌下部和髂腰韧带等处，损伤后出现上述部位的下腰痛。椎体横突韧带，可使L5神经前支及其伴行血管的通道更为狭窄，进一步增加了前支受压的机会。L5神经前支分布到臀上、下神经和坐骨神经，因此损伤后表现为臀区及坐骨神经痛，以及肌肉功能受损。

L5、S1～4神经后支均细于0．1cm。L5神经后支向下走行于腰骶后关节外侧的骶骨翼沟中，可在中线旁3．0～3．5cm处行神经阻滞，也可在S1平面距中线2．5cm的骶后孔上方阻滞，此处也是内侧支分布到腰骶后关节的分支。

S1神经的外侧支是骶后部最大的神经，它上与L5、下与S2神经相连。所以距中线3cm的S1、2骶后孔间阻滞，可同时作用于L5、S1、2神经。

S2神经外侧支向下走行于第3、4骶孔的外侧与第3、4骶神经的外侧支相连。S1、4神经的内侧支最细，向内侧分布到多裂肌，外侧支邻近骨面，行经骶髂骨间韧带和骶髂韧带之间，骶髂韧带接受L5神经及S1、3神经外侧支的分支支配。

臀上皮神经：由L1～3脊神经后支的外侧皮支构成，全部神经支穿过深层骶棘肌，其中有2／3的神经支穿过髂肋肌，1／5的神经支穿过髂腰肌从最长肌间穿出，有3／4的神经支再穿行在骶棘肌和腰方肌之间，穿过筋膜，越过髂嵴到臀部。任何一处有损伤或炎症，均可造成以腰痛、臀部痛为主诉的临床症状。另外，臀上皮神经的神经支，全部穿过起于横突的肌肉和腰背筋膜，4／5的神经紧贴横突的骨膜越过。因此，任何腰椎横突损伤性骨膜炎、横突上的肌肉、筋膜的损伤和炎症反应，以及深层纤维间隔内脂肪过度增生等，均可直接刺激臀上皮神经，出现腰痛和臀部痛，尤以臀部痛为明显，并有明显的横突压痛点。

三、腰骶部感受伤害接受器

研究腰骶部各组织中感受伤害接受器的分布、形态和功能，以了解腰痛的实质。

腰骶部各组织中感受伤害接受器的组织结构，其分布的疏密各有不同，除关节中的关节软骨和滑膜中没有感受器外，其他各组织均存在，有的是神经丛，有的是无髓鞘神经纤维的游离末梢等。当这些感受纤维受超负荷压力、机械损伤或刺激性化学物质，如氢离子、乳酸、缓激肽、组胺等作用而去极化时，均可致痛。在损伤、感染、坏死、代谢不正常，特别是缺血组织中均可释放这些化学物质。

结核性脓肿是中性的故称无痛性脓肿，但注入酸性液体后，可致痛；一般脓肿为酸性，注入碱性液可使疼痛消失；骨折血肿可达pH4．7以下，酸性高，疼痛也重；恶性肿瘤、缺血组织及创伤处均因释放酸性代谢产物而致疼痛。突出的髓核和椎间盘组织也是酸性的，故可引起严重的疼痛。

腰骶部感受伤害接受器的分布：①背部皮肤和皮下组织均有无髓鞘的神经纤维组成致密的皮下神经网；②后关节的纤维关节囊均有丛状无髓鞘神经末梢；③其无髓鞘的神经末梢分布的密度以后纵韧带最密集，前纵韧带和骶髂韧带次之，黄韧带和棘间韧带最少；④在椎体和椎弓的骨膜、筋膜、腱膜和腱的附着处，感受器为无髓鞘的密集神经纤维丛；⑤下腰段硬脊膜及神经根周围的鞘膜，有丛状无髓鞘神经末梢，其密集程度不如关节囊和骨膜，硬脊膜的腹前面比后背面密集得多，硬膜外与椎管间的纤维、脂肪、结缔组织中，也有同样的神经丛，脊柱上段比下段密集；⑥分布到椎间、骶髂关节、椎体骨等的血管外膜层和血管周围，均有无髓鞘纤维；⑦硬膜外椎旁的静脉外膜层中也有无髓鞘的纤维；⑧动脉和小动脉外膜鞘有网状无髓鞘纤维，构成血管周围感受伤害系统，分布在脊柱旁及背部所有骨骼肌，受刺激后，特别是疲劳或反射性痉挛，出现许多临床症状。

成人的椎间盘无神经末梢，但有丛状神经末梢伸入邻近的后纵韧带、纤维脂肪组织及纤维环后部。中央型椎间盘突出并没有直接压迫神经根，但对椎间盘周围组织的刺激，可出现下腰部疼痛，却不如后外侧突出压迫单一神经根那样局限和剧烈。

周围感受伤害接受器的传入径路：从末梢接受器系统开始的神经冲动，由腰骶神经后根神经节内发出的细神经纤维传入脊髓，这些后根神经节内的周围支传入纤维分两类，无髓鞘的直径＜2μm，有髓鞘的直径在2～5μm，后者传导速度慢，通过3条途径将冲动传入脊髓、大脑。①脊神经后主支：皮肤、肌肉和关节分支，经过腰背神经根及上两节骶神经根后主支的外侧分支传入；②窦椎神经：传递椎管内组织的刺激，经背神经节传入；③腰骶椎的纵韧带、硬膜囊、硬膜外组织、椎体的骨膜及附着的肌腱、筋膜、腱膜、椎旁静脉的刺激，经小静脉周围神经丛，脊柱周围静脉神经丛，传入腰骶背神经根。

腰骶区相邻的各背神经根之间，存在着上行和下行的紧密联系。腰椎的每一个关节突关节受到来自上面和下面的神经支配，所以疼痛不是严格地按照传入神经根的节段分布的。L2神经的传入纤维分支下行并埋入后纵韧带，沿着椎体后缘直达L5平面，故下腰痛可因L2神经背根或下行支受到刺激性损害而引起。

感受伤害刺激的＜5μm的传入纤维，与感受非伤害刺激的粗传入纤维，在背根接近脊髓时，分成前后2支，伤害感受系统的前支进入脊髓后，分出前内支进入脊髓灰质背角，与背角基底部神经元接触，神经元投射至该节段肌肉的运动神经元，导致背部肌肉反射性改变；此反射改变再传回后，就产生腰背痛。