腰腿痛的分类

腰腿痛的分类似以史可任（1994）提出的表格较实用，思路清晰，提纲挈领，在诊断时较易纲举目张。

一、软组织性腰腿痛

（一）外伤性

1．伸直型 用力伸腰致伤，痛处有4：下腰三角区骶棘肌髂骨起点，髂腰韧带与背阔肌筋膜交界处，多裂肌的棘突及椎旁起始处，第12肋骨腰方肌附着处。

2．屈曲型 用力屈腰致伤，多伤及胸腰段棘上和棘间韧带、横突韧带。

3．旋转型 脊柱用力旋转致伤，痛区在胸椎横突肋骨关节韧带、胸腰椎后关节囊及周围韧带伤。

4．混合型 上述3型的组合伤。

除腰伤合并伤及臀腿外，臀腿部肌肉韧带伤亦不外上述4型，痛处亦多在该肌肉韧带的起止点处。

（二）炎症性

1．肌筋膜炎 腰臀腿部肌筋膜炎、肌纤维组织炎可在该肌肉本身，更多的还是在该肌肉的起止点处，压痛常较显著，可有传导痛，可有痛性结节或条索，局部封闭能明显止痛。

2．类风湿性肌炎 可与类风湿关节炎同时存在。

（三）劳损性

1．原发性 与长期在固定体位或不良姿势下工作有关。

2．继发性 其他原因造成的一侧腰痛，使另一侧腰肌长期处于代偿状态终致劳损。

（四）压迫性

神经血管受压的原因可为无菌性炎性肿胀、粘连、瘢痕、腰背筋膜脂肪疝、肌筋膜间隔张力增高等。如梨状肌病变压迫坐骨神经，腰筋膜增厚，压迫其出口处的腰皮神经，腹股沟韧带变异压迫股外侧皮神经等。

二、骨关节性腰腿痛

（一）外伤性

包括胸腰椎后关节紊乱、胸椎横突和肋骨关节紊乱、椎体及附件伤。

（二）退变性

腰椎、椎间盘、后关节、腰骶及骶髂关节，髋、膝、踝关节退变均易诱发骨关节痛。

（三）炎症性

病灶性骨关节炎可由于某种毒素作用或机体内形成的某种免疫反应，侵犯脊柱后关节。

（四）结构不稳性

1．腰椎椎弓峡部不连 分先天性、外伤性及劳损性（疲劳骨折）3种。

2．骨盆关节松弛 多见于经产妇，也可因机械性外伤。骶髂关节松弛易损伤致痛，合并下腰及耻骨联合等处痛。

3．脊柱畸形 驼背、脊柱侧弯等可继发骨关节炎。

三、椎管性腰腿痛

（一）压迫性

1．腰椎间盘突出 发病之初有的仅腰部慢性痛，直腿抬高试验可以是阴性，由腰部痛发展到臀部到腿部痛时，腰部可不痛，这些不典型的症状均需作鉴别。

2．椎管狭窄 分为先天性（多见于骨软骨发育不全、侏儒症）、退变性、医源性（椎板植骨融合术后）3种。

（二）炎症性

如脊髓蛛网膜炎、神经根炎及硬膜囊周围炎等。

在上述分类中，腰痛和腰腿痛可单独出现，或几种病因并存，可相互影响。对不能简单解释的腰痛，长期慢性痛的病人，需扩大思路，详尽掌握第一手资料及了解其变化和发展过程，从病变部位，病理生理过程中，探讨病因以进行归类（表5-1），牵涉痛和精神源性痛见本章第一节。

表5-1　腰腿痛分类

四、各种组织的疼痛特点

对腰骶部组织中感受伤害接受器直接作用的机械性、化学性刺激引起的腰骶痛，都称为原发性腰痛，疼痛来自腰部解剖部位（表5-2）。

表5-2　原发性腰痛的分类

（一）皮肤痛

皮肤各种刺激引起疼痛，如各种形式的创伤、溃疡、新生物和感染等。

（二）肌肉和筋膜痛

1．创伤 腰部肌肉内急剧发生的高张力，引起这些肌肉、筋膜、肌间隔、肌腱在脊柱或骨盆的附着点处撕伤，肌纤维及肌筋膜断裂等创伤引起剧烈锐痛，继有几日或1周的钝痛。早期剧痛是由无髓鞘神经在出入肌肉、筋膜、肌腱损伤处同时受伤。损伤组织的组织间液渗出的化学性刺激物及接近这些组织的神经末梢受到刺激，引起持续性钝痛。

2．肌肉痉挛 肌肉持续较长时间的过度运动，所产生的有害代谢物聚集，刺激肌肉血管外膜中无髓鞘神经纤维，引起肌肉持续性收缩，肌肉的痉挛造成微循环障碍，加重肌肉疼痛。另外，脊柱的疾病（如椎间盘退变、类风湿关节炎、骨关节炎、骨质疏松症）、内脏牵涉痛及姿势异常，都可因肌肉持久反射性过度活动而出现脊柱关节部位感受器的异常活动，引起肌痉挛。腰肌痉挛是鉴别的重要根据，有时需肌电图确诊，以区别是反射性肌痉挛性腰腿痛还是牵涉性腰腿痛。

3．疲劳 肌肉持续较长时间的过分运动，使肌肉组织间液的代谢性酸性物质如乳酸和钾离子浓度增高，得不到恢复而引起局部酸痛和肌紧张，这种钝痛用活血化瘀法能缓解。

4．感染 无损伤史的腰痛病人，多为结缔组织的炎症引起，有些是热症的并发症，如感冒、风湿热等引起。肌筋膜痛为范围略大，部位多的钝痛，有些肌肉可触知痛性结节或条索，常位于肌肉起止点。

（三）关节囊痛

腰骶部常见为肌筋膜痛和深部腰椎间关节的纤维关节囊的损伤性痛。脊柱活动异常或超载荷负重造成关节囊损伤，关节囊（不包括滑膜）有丰富的伤害接受器系统，损伤致痛的原因还可有久站、久坐于不适当的姿势，久卧软床，久病致腰背肌无力。某些劳动的固定体位或弯腰等，因外伤或劳损引起腰椎后关节突关节纤维囊的水肿、充血、渗出和粘连，可使纤维囊发生机械性变形和渗出性化学性双重刺激。小关节的软骨关节面没有神经末梢，故疼痛与关节软骨和滑膜无关。关节囊性痛有固定的疼痛点，脊柱两旁关节囊部位有深在压痛点，经脊神经后内支引起脊柱两旁肌肉反射性压痛点和肌紧张，并通过脊神经后外支引起该节段外侧腰部皮肤感觉过敏。

（四）韧带痛

脊柱正常静态或动态位置，均有赖于腱膜、韧带和肌肉的弹性张力。引起关节囊损伤的因素同样也刺激腰骶部诸韧带和腱膜的感受伤害系统，这些韧带的弹性降低也易引起损伤。腰椎间盘髓核中央型突出，直接刺激和压迫后纵韧带和纤维脂肪组织内的神经末梢，引起严重的中线腰痛，和脊柱两旁反射性肌痉挛。

（五）骨骼痛

腰痛可因刺激骨膜或进入骨骼的血管周围感受伤害接受器系统引起。机械性刺激有骨折、椎体骨软化、骨质疏松致塌陷、骨转移癌、原发骨癌、骨髓瘤、炎症和骨质增生等。大部分疼痛呈钝性，深在而剧烈，定位不明确，X线可发现骨质改变，骨关节炎常为酸痛。

（六）血管性痛

因血管系统引起的腰痛有原发性和继发性两种，原发性比继发性常见，脊椎静脉丛管壁有神经末梢广泛分布。椎静脉系统与胸、腹和盆腔静脉均有交通支相连接，因此，当咳嗽，屏气、喷嚏等引起胸、腹或盆腔内压力增高时，均可引起椎静脉腔内的压力增高，增高到一定程度，即可机械地刺激静脉壁的神经末梢引起不太严重的腰深部的胀痛，定位不明确。另外，妊娠后期，慢性肺气肿、充血性心力衰竭等病人，因静脉压逐渐上升，也可有慢性、持续性深部腰胀痛，而且因颅内静脉和静脉窦也随之膨胀而伴发弥漫性头痛。这些病人腰痛范围广泛，没有局部压痛点。椎间盘突出、骨折、椎管内肿瘤等占位性病变，可压迫椎静脉和神经根，引起硬膜外静脉压增高，造成腰腿痛。

（七）硬脊膜痛

窦椎神经只分布在硬膜前半，而后半全为自主神经，没有感受伤害接受器系统。椎间盘膨隆或突出，压迫和刺激硬膜前部的伤害感受器，引起腰部后中线痛。腰椎间盘突出髓核内有害化学刺激物溢出，可造成局限性或为广泛性的腰痛或腰腿痛。

神经痛、牵涉痛和精神源性痛已在有关章节中介绍。

椎间盘突出症引起的腰腿痛是脊柱内在病因引起的疼痛，其特点是运动相关性疼痛，而脊柱以外疾病引起的疼痛与运动无关。正确区分疼痛的类型和性质，是建立诊断的基础，这一点比CT、MRI检查更重要。

（叶应陵　武明泽）