神经阻滞用药

麻醉主要用局麻药，有时加入少量血管收缩药，如肾上腺素、麻黄碱；而阻滞疗法不宜用肾上腺素，主要用局麻药、糖皮质激素药和治癌痛的神经破坏药，不宜加入过多的镇痛消炎药。

一、局部麻醉药

从化学结构上分为酰胺类和酯类。酰胺类常用有利多卡因（lidocaine）、布比卡因（bupivacaine）、左旋布比卡因（levo-bupivacaine）和罗哌卡因（ropivacaine）；酯类为普鲁卡因（procaine）和氯普鲁卡因（chloroprocaine）。

为避免损伤神经，穿刺时最好不触及神经不需出现异感，在神经内不宜注入多种药，以免损伤。

较短效的利多卡因用于镇痛目的，不如长效的布比卡因或左旋布比卡因。

1．局麻药的浓度

神经纤维分3类。

（1）A类有髓鞘，再细分为4个亚型：①直径13～22μm，与运动功能和反射活动有关；②直径8～13μm，支配肌肉、传递压力觉；③直径4～8μm，调控肌梭张力（muscle spindle tone）；④直径1～4μm，传导温痛觉。

（2）B类有薄髓鞘，直径1～3μm，调控血管平滑肌张力，在椎管内麻醉时显得尤为重要。

（3）C类无髓鞘，直径0．5～1μm和Aδ纤维一样，传导温痛觉，并具有节后自主神经功能（post-ganglionic autonomie function）。故阻断疼痛传导的为④和（3）类纤维，此二类最细，较低浓度的局麻药便可阻断其传导，即最低阻滞浓度（minimum blocking concentration，cm）是指在体外一定时间内（10～15min），阻滞特定神经上所有冲动传导所需的最低局麻药浓度。而在体内，无论是外周神经还是脊神经根轴突，虽然原来都相同，但在多种因素（如组织液稀释、纤维组织屏障、脂肪吸收、进入血液和局部代谢等）影响下，可降低抵达神经膜的最终麻药浓度（final anesthetic concentration），从而削弱局麻药的药效。

蛛网膜下隙阻滞麻醉所需的局麻药常比硬膜外阻滞麻醉少得多，这并不是由于脊神经的轴突跨过硬膜时其厘米发生了改变，而是因为蛛网膜下隙内神经几乎裸露所致。

周围神经的直径和长度也不尽相同，所以厘米并非是固定不变的，在神经阻滞麻醉方面，此点非常重要，因为只有局部药物浓度高于厘米，才能确保感觉和运动神经完全被阻滞。

不同的局麻药，其厘米有明显差异，如1%利多卡因即可完全阻滞周围神经感觉和运动的传导。而神经阻滞疗法则不同，对于阻滞程度的要求以阻滞感觉神经的传导，而尽量不阻滞运动神经为原则。保留运动功能可维持呼吸循环的稳定，便于患者早期活动。

在临床上，实施硬膜外麻醉时，有时欲使痛觉完全抑制，而运动功能尽量不受影响，以保持膈神经、肋间神经、腰骶神经的张力，来维持呼吸和下肢的运动功能，此为差异性神经阻滞（differential nerve block），如应用1．5%利多卡因、0．5%布比卡因或0．5%罗派卡因即可达到此目的。

在疼痛门诊实施颈、胸、腰、骶段硬膜外阻滞疗法时，注射较低浓度的局麻药，如0．5%～1%利多卡因或0．125%～0．25%布比卡因（罗哌卡因）5～7ml，既能达到治疗目的，又能维持呼吸功能，保证患者的安全和保持下肢的运动，可较早离院。痛点阻滞时上述两种局麻药的浓度依次可用0．25%和0．05%便足够。

2．局麻药的用量 硬膜外用药量过多可导致躯体和内脏血管扩张，造成血压降低，甚至休克。

周围神经阻滞疗法的用药，尤其是多点阻滞时，都不应超过各药的规定剂量，避免造成局麻药中毒。

在同一患者每次最好只用一种局麻药，没有必要同时应用2种以上的药物，曾有在行硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛过程中，通过同一硬膜外导管，在不同时间分别注射3种不同的局麻药，造成截瘫的教训，应引以为戒。

二、糖皮质激素类药

此类药硬膜外注射可消除神经根水肿，抑制前列腺素等炎性致痛物质生成，关节腔注射可减少炎性渗出，减轻关节肿胀，缓解疼痛，对滑膜炎有明显的疗效。用于肌肉等软组织时，具有抗炎，缓解或消除疼痛的作用，另外，对风湿痛、风湿和类风湿关节炎有很好的治疗作用。但长期大量应用，可能导致股骨头无菌坏死、骨质疏松、及局部和全身不良反应。应用原则应在病变局部用药，严格掌握适应证和禁忌证。对腰椎间盘突出症、关节退行性骨关节病，虽难以根治，但能明显缓解症状。

1．复方倍他米松（compound betamethasone，商品名得宝松diprospan） 是一种速效、长效、强效的复方糖皮质激素，具有强力的抗炎、抗风湿和免疫抑制作用。得宝松每支1ml中含有：①倍他米松磷酸钠2．0mg，为水溶性，释放迅速，注射1h可达血浆浓度，6h迅速缓解疼痛；②二丙酸倍他米松5mg，为脂溶性，难溶于水，释放缓慢，排泄也缓慢，可持续缓解疼痛3～4周，通常2周可排泄一半，故首次用药后2周再第2次给药，以后每隔3周给药一次，每次用药1支，2～3次为1个疗程。如果多点注射，总量不应超过6支。此药微晶体颗粒细腻，吸收完全，局部刺激小，不良反应小。为常用药。

2．地塞米松棕榈酸酯 商品名利美达松（limethasone）为稍带黏性的白色乳浊液，每支1ml含4mg，相当于地塞米松2．5mg，其余添加物为精制大豆油100mg，精制蛋黄卵磷酯12mg，浓甘油22．1mg，适量的氢氧化铝及盐酸。本品为缓释液，每次注射1ml，2～3周注射1次，2～3次为1个疗程，如果多点用药，总量可达6支，可用于静脉、肌肉和关节腔。抗炎作用相当于静脉、肌肉和关节腔。抗炎作用相当于地塞米松的2～5倍，有趋向炎症区分布和抑制巨噬细胞的功能。适应证及其用法同得宝松，对风湿和类风湿关节炎的疗效更佳。对风湿痛首次可用2支加生理盐水稀释1倍，或用1支加地塞米松5mg，静脉注射作用更强。近20年来我科用此药治疗各种疼痛性疾病及其相关性疾病取得良好的效果，未发生任何不良反应。（孟庆云，2008）

3．曲安奈得（triamcinolone acetonide，又名去炎舒松）、泼尼松龙（prednisolone，又名强的松龙）和曲安西龙（triamcinolone，又名去炎松、氟羟化泼尼松、氟羟强的松龙） 这3种药均为混悬液，静置后微细颗粒下沉，振摇后成为均匀的乳白色液体。对于关节炎、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、类风湿关节炎、急性扭伤及过敏性鼻炎等均有良好的疗效。系国内生产，价格便宜，临床应用非常广泛，尤其在基层医院更是如此。曲安奈德1次用量10mg，多点注射不宜超过20mg。泼尼松龙1次用量25mg。曲安西龙1次用量10～40mg。这些药物均是短效的，一般每周注射1次，2～3次为1个疗程，必要时须隔2～3周后再重复1个疗程。它们的共同缺点是颗粒较大，注射到软组织内不易完全吸收，容易形成残渣聚集。在硬膜外或腱鞘内用过此类药物的患者，当事后再行该部位的手术时，常可发现此沉渣。另一不足是注药部位大约有1／3的患者出现二次反应痛，即局麻药的作用消失后出现较剧烈的疼痛。因此，反复多次用药时应重视此点。

4．地塞米松（dexamethasone，又名氟美松）和氢化泼尼松（hydroprednisone） 这两药的抗炎作用较强，几乎没有糖皮质激素样作用。对组织无明显的刺激性，可用于神经周围、肌肉、关节及静脉注射，但作用时间较短，每次用5～10mg，每周注射1次，2～3次为1个疗程。目前在疼痛治疗领域尚未作为常规用药。

上述各种激素对全身都有不同程度的影响，对于重度高血压、冠心病、糖尿病、结核病、消化性溃疡出血及凝血机制障碍的患者应慎用或禁用。

有时蛛网膜下腔注射地塞米松治疗脊髓炎、蛛网膜粘连等疾病，而其他激素类药物则不能在蛛网膜下隙注射，也不能在周围神经注射，因其他激素与其他药物间的相互作用和pH的变化有可能造成神经损伤。最近某院在给一腰腿痛患者行硬膜外阻滞治疗时，误将半量的消炎镇痛液注入蛛网膜下隙（其中得宝松0．5ml，布比卡因7．5mg，维生素B122．5mg，用生理盐水稀释至3～5ml），患者很快出现双下肢麻痹，4h后恢复，但又出现剧烈头痛和呕吐，经输液积极对症处理，3～4h后逐渐消失，幸而未遗留任何并发症，但应高度警惕和避免。

三、维生素类药

此类药物具有增加神经、肌腱及韧带等软组织的营养，促使其功能恢复的作用，1953年以来国外就有很多人用维生素B12、B1、B6和维生素C等治疗慢性疼痛性疾病。Mauro等（2000年）报道治疗慢性下背痛、坐骨神经炎患者时，用维生素B12与安慰剂作了双盲、对照性研究，选择上述患者60例，分为2组，连续用药2周。结果证实维生素B12每日注射1次能明显地降低患者的疼痛程度，并显著地减少解热镇痛药扑热息痛（paracetamol）的消耗量。Wang ZB等（2005年）用鼠做实验，单独重复或联合向鼠腹膜内注射大剂量的维生素B1、B6和B12均能有效地降低周围神经损伤引起的疼痛和热痛觉过敏，但对机械性痛觉过敏和正常的痛觉无影响。实验表明维生素B1、B6和B12对神经病理性疼痛有镇痛作用，并指出在临床上这些药物对神经系统损伤、变性、炎症或其他疾病引起的神经病理性疼痛的患者有治疗意义。国外用维生素B12治疗疼痛性疾病均为口服或另行肌内注射，均有科学的随机、双盲研究设计，而国内在神经阻滞液中并用维生素B12十分广泛，但均无双盲、对照、平行、长期随诊的临床研究，其疗效尚缺乏循证医学的有力支持。我院在消炎镇痛合剂中一直加入维生素B120．5mg，其治疗价值尚未肯定，但从未出现过有害反应。

四、硬膜外加用镇痛药

在急性疼痛如术毕通过硬膜外导管注入局麻药4～5ml，加入镇痛药吗啡2～3mg或芬太尼（fentanyl）0．02～0．03mg，术后有较好的镇痛作用；而在治疗慢性疼痛性疾病时，若加入有镇痛作用的药物如吗啡、芬太尼、曲马朵（tramadol）、氯胺酮（ketamine）、某些中草药制剂和血管扩张药等，缺乏长期治疗意义，据知硬膜外或骶管内加用祖师麻、当归或高乌甲素（lappaconitine）等，由于药物配伍时的相互作用、pH的变化，引起不同程度的神经损伤，甚至截瘫，以及注射吗啡、芬太尼造成呼吸、循环抑制导致死亡的医患纠纷屡见不鲜，故没有理论依据和临床实践经验，不符合药典规定的药物，不得随意加入。

五、乙　醇

乙醇是最常用的神经破坏药，比重0．8，脑脊液比重为1．006。用于蛛网膜下隙阻滞时，需阻滞侧向上45°，仅阻滞与乙醇接触的感觉神经而保护运动神经。

周围神经经无水乙醇阻滞后，轴突和髓鞘水肿，髓鞘的Schwann细胞内出现扩张的内质网和肿胀的线粒体时，髓鞘断裂，轴突内出现扩张的囊泡。随着细胞内水肿的发展，开始呈现典型的Wallerian神经纤维的脂肪变性，这种变性继续向阻滞神经处的近侧及远侧发展，乙醇所引起的神经阻滞作用，约1周后达高峰，神经变性最显著。如需再阻滞，需间隔1周。

乙醇镇痛效果可持续6～18个月，触、温觉及运动障碍持续2～6个月。注入神经节内，神经细胞坏死后不能再生，可达到永久性止痛。乙醇浓度低于50%不引起运动神经麻痹。40%乙醇硬膜外注射治癌痛，维持镇痛4～7h，而50%～75%维持久。无水乙醇在注射点有短暂难以忍受的疼痛，发热，偶有运动神经受累或马尾综合征。每次用量少于5ml则阻滞平面过窄，大于8ml则阻滞范围过广，血压下降甚至虚脱。

黄建新等（2000）对9类晚期癌痛104例用纯乙醇硬膜外阻滞，注入2%利多卡因5ml，观察疼痛是否缓解，如效果满意，1h后注入纯乙醇2ml，4～5h后如阻滞不完全再注射3～5ml并调整体位以达到止痛满意。部位C7～S，总量＜5ml 26例，6～10ml 39例，11～15ml 28例，16～18ml 11例。痛全消者98例，能止痛3～6个月。恶病质病人给4ml阻滞达5个椎体，半小时后坐立时头晕恶心，高龄者并发尿潴留，导尿后恢复。腰段用量10～12ml的4例出现双下肢无力麻木，于3～32d后恢复，与用吗啡对照的58例比较，纯乙醇药量小、不良反应少、镇痛久且效果好、操作简单。

蛛网膜下隙乙醇阻滞治疗晚期癌、顽固痛。测定疼痛部位与脊神经分布以确定穿刺间隙如上腹部T7～8，其中肝癌在T7～8，胃癌T8～9，鞍区L5、S1，其中宫颈癌痛在T11、L1或S2～4，穿刺点在T12、L1，直肠癌S2～3，胰腺癌痛在T6～12，穿刺间隙在T7、8，下肢L2、3。

方法：病人痛侧在上侧卧曲膝髋，腰下垫枕。用8cm长带针芯的7号腰穿针，进入蛛网膜下隙后，拔针芯如有脑脊液流出，必要时用注射器回抽，摇动治疗床使病人俯卧45°，使脊髓后根处于最高点，此时脑脊液由外滴转为不滴为穿刺成功的标志，用0．1ml／min的速度注入无水乙醇0．5ml。拔针维持原体位即半俯卧位45min，如需双侧或多节段阻滞，先阻滞一侧隔周再做另一侧。

穿刺点可能疼痛较重，是乙醇渗漏穿刺通道所致，应在拔针过程中注入局麻药，既将针内余药推入椎管，又对穿刺通道进行局麻。

注药后测定无痛区及其上下减痛区，经过一定时间后此范围可能减少，所以对原痛效果多需在1日后方可确定。

阻滞前多用阿片类药，伴烦躁、焦虑、忧郁、失眠等精神症状，治后除少数外，其余均有不同程度的缓解。一般注药几分钟就可使疼痛缓解，继续半俯卧45min，无不良反应后继续观察45min后可行走。用药前与患者家属讲明利弊，签定同意书。

乙醇蛛网膜下阻滞对较重的癌痛者往往不能耐受，胸段较腰段更具危险性，应尽量按3阶梯疗法，常规治疗无效时，方可考虑此法。麻醉性镇痛药成瘾者，癌转移广泛，神经节段阻滞范围不够者应列为禁忌。乙醇用量过少则时效过短，剂量过大易引起运动神经麻痹。

镇痛效果的评定主要根据病人对疼痛缓解程度的主诉和镇痛药是否减量来判断。

即时并发症如尿潴留、血压下降、呼吸轻度抑制、穿刺点灼痛等可占7%，长期并发症占1%。如果控制好体位、药量不大、单一节段阻滞不会有并发症，15%可并发神经炎。

8位作者报道蛛网膜下隙乙醇阻滞治疗907例晚期癌痛的优良率为56．5%，效果好者占25%，其余无效。镇痛效果中，内脏痛优于躯体痛，发病时间短者优于长者，疼痛范围小者优于大者。效果差者根据WHO制定的3阶梯疗法，提高痛阈，可达到良好效果。止痛期限因病人多在短期死亡，无法估计，许多病人临终无痛。

六、苯　酚

苯酚为灭菌药、硬化剂又是镇痛药。苯酚在光线作用下可逐渐氧化成淡红色，制成注射剂后有效期1年。用量过大易中毒，全身不适、面色苍白。7%苯酚甘油的比重为1．25，硬膜外注入时，取仰卧或痛侧倾10°～20°，并保持体位30min，使苯酚与脊髓后根充分发挥作用。硬膜外注入7．5%～10%苯酚甘油治癌痛的效果不充分，作用时间也短、并发症也少。而15%～20%苯酚甘油的镇痛效果较好，并发症较多。根据所需镇痛范围用3～6ml，疼痛范围广泛时，应增加穿刺点，在不同部位按需给药，不能仅在1个穿刺点盲目加量。以上两种神经破坏药数据（表10-1）。

表10-1　乙醇和苯酚阻滞

＊为7%苯酚甘油的比重：大小神经每次0．1增至痛止
△椎管内为每节段，可用5%苯酚水溶液，效果好的多为15%～20%苯酚甘油

硬膜外注射苯酚甘油后，部分病人出现头晕、血压降低、腰背痛、下肢无力及肢体轻瘫、直肠和膀胱功能障碍，阻滞区麻木。

蛛网膜下隙注射苯酚甘油后，少数病人亦可出现上述并发症，有的还有头痛。1组研究表明，并发症超过3d的占46%，1周以上占27%，超过2周占17%，持续1个月以上仅占10%。出现并发症是由于非痛觉神经受到破坏，如血管、神经组织及邻近结构。有的并发症难以治愈，并发症发生率1组275例占37%。6位作者报道732例中占24%。最常见的为尿潴留，多持续1～2d，少数可超过4周。

7位作者应用蛛网膜下隙苯酚阻滞1 221例，镇痛期平均3～4个月。效果良好者占39．14%，效果好者占32．8%，其余28%为不好或无效。

硬膜外腔注射法：于惠坤（1995）用5%苯酚水溶液治疗晚期癌11类58例，颈段0．3～0．5ml，上胸段0．8～1．0ml，中胸段1．2～1．8ml，胸以下2．0～2．5ml，再注入生理盐水0．3ml冲净管内余液。4例无效，其余15例用药1次止痛3周，8例1次止痛25～62d至临终，优良率81%，止痛超过1周即拔管。65岁以上12例注药15min内有恶心，躁动，脉快，血压下降，宜减药量。