椎管内神经阻滞

一、硬膜外腔神经阻滞

（一）解剖

脊髓有3层被膜，从外向内依次为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。硬脊膜为致密的纤维组织膜，血管分布稀少，厚韧而缺少弹性，形成硬膜囊包绕脊髓，硬膜囊与椎管壁之间存在1个间隙即硬膜外腔，其中充满脂肪组织、静脉丛和淋巴管，并有脊神经通过，此间隙上起枕骨大孔，下至骶管裂孔，总容积100ml，其中骶管腔为20～35ml，颈部6～10ml，胸部18～28ml，腰部15～25ml。

椎管内静脉丛与胸腹腔静脉丛相通，胸腔负压通过静脉系统，传至硬膜外腔，使之产生负压，为鉴别穿刺针是否进入硬膜外腔具有重要意义。

脊髓发育较椎管慢，在成人的脊髓下端在L2椎体上缘，小儿则在L3～4椎。颈髓神经根上段颈脊神经在同节段椎间孔穿出，下段神经与脊椎相差1节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰骶则差4～5个节段。

脊神经根分为腹根（前根）和背根（后根），腹根由运动神经纤维及交感神经传出纤维组成，主传出（运动性）；背根由感觉神经纤维和交感神经传入纤维组成，主传入（感觉性）。腹背根在椎管内经过蛛网膜下隙和硬膜外腔，在椎间孔处汇合成脊神经总干，出椎间孔后发出脊膜返支，并立即分为前后支，脊神经干及其分支都是混合神经。交感神经纤维及多数感觉神经纤维是无髓鞘纤维，较低浓度的局麻药即能阻滞；运动神经纤维是有髓鞘神经纤维，需要较高浓度的局麻药才能被阻滞。

（二）硬膜外神经阻滞的机制

1．镇痛 局麻药和镇痛药能从硬膜外腔渗过硬脊膜进入脑脊液，在神经根部硬脊膜较薄更易渗透，注入药液可由上、下、后关节扩散，出椎间孔后阻滞脊神经、椎旁神经节，与皮肤感觉消失平面一致的交感神经阻滞，但不阻滞交感神经的传出通路，故只镇痛，阻断疼痛的反射弧。

2．活血 注药后与皮肤感觉消失平面一致的交感神经阻滞，出现节段性血管扩张、静脉容量扩大、外周肢体血流增多。阻滞平面在T6时，可影响内脏血管收缩，T5以上平面可影响心室收缩力和速率下降，故既要止痛，又要确保心血管系统于功能范围。

3．抗炎、解毒、免疫抑制 椎间盘突出压迫脊髓、脊神经根、化学刺激因素和自家免疫反应均能引起急性炎性反应；骨质增生引起慢性劳损和后关节增生劳损性慢性炎症；癌瘤在椎管内产生癌周炎症，对神经的压迫及颅内压升高引起的骨痛头痛等。适量的糖皮质激素是有很强的抗炎作用的，它抑制血管的通透性以减轻间质水肿和炎性渗出；可增强突出髓核的溶酶体膜的稳定，防止水解酶释放，故能减少组织自溶所产生的致炎物质；突出髓核所破溃流出对神经根有强烈的化学性刺激的糖蛋白和β-蛋白，这种蛋白形成抗原，机体对这种抗原产生免疫反应；这种化学性刺激引起大量组胺的释放，刺激神经根和椎窦神经而渗出大量炎性蛋白，这些炎症增加神经内的压力，引起局部缺血和电解质紊乱，从而增加对神经组织的刺激；另外，突出椎间盘的碎片，髓核缺血坏死溢出的降解产物引起的炎性刺激等。激素对这些有剧烈刺激性化学致痛物质有很强的解毒和免疫抑制作用，加之活血作用，可促进突出髓核的吸收；激素抑制纤维母细胞的活性，可减少粘连或软化粘连的作用。

混悬型激素作用强且持久，但其微晶粒久不吸收而形成异物刺激，有些刺激剧烈难以忍受不得不手术清除，少数产生蛛网膜炎和神经损伤后遗症，发现是因为混悬型激素使用后出现沉淀物醋酸6-甲基泼尼松龙的刺激引起。

地塞米松本身没有这些严重反应，又仅用5．0～10mg，局部应用作用集中，且间隔久，对全身影响不大。上述药理作用是其他药无法替代的，使用激素的严重禁忌证需警惕。此外，激素存储时间过久经研究可增加毒性应注意。

4．综合用药 椎管内病变损伤神经根，宜给予维生素B1、维生素B6、维生素B12，对神经代谢有辅活和促进再生作用，维生素B12还有抗神经炎和镇痛作用；循环障碍可给山莨菪碱10mg，当归注射液2ml；促进粘连软化溶解的玻璃酸酶1 500U，α糜蛋白酶5mg；止痛药吗啡、哌替啶、芬太尼、氯胺酮等。但避免过多、过杂和配伍禁忌。

5．容量性液压冲击剥离作用 疼痛性椎管内病变多有炎性粘连或神经卡压，在阻滞用药中，加生理盐水，腰椎加至40ml，骶管加至50ml，容量超过50ml宜缓慢点滴，这样容量的液体产生的压力，对粘连的神经根和突出的髓核有机械剥离、松动和移位作用，使粘连不重的神经根有所位移，中小型突出的髓核松动甚至还纳，经硬膜外导管滴入低浓度药液容量多，液压大，加强冲击剥离作用，使药液扩散到椎间孔外的交感神经和后关节。

6．有助于推拿牵引 止痛解痉充分使牵引无阻力；椎间隙牵开0．25cm，形成负压，有利于突出髓核的回吸；斜搬推拿使后关节、韧带按生物力学作用纠正异常状态，半错位的后关节可出现复位弹响，后纵韧带被拉紧加左右斜搬可触动突出的髓核，药液的正压和椎间隙的负压，有利于髓核的还纳；有些棘突偏歪即椎体半错位者易于复位。

上述措施在应用时仍需注意诊断和处理是否有误，用药既要止痛，又尽量少用，选毒性小，从低浓度开始，推拿宜在卧床条件下从小量开始，边治边观察，逐步加量，注意监测生理功能，一旦有不正常现象出现，立即重新审核，找出问题，以免造成更大的危害。

（三）硬膜外神经阻滞的方法

1．用具 硬膜外穿刺针Tuohy 16或18号，准备持续滴注时要准备硬膜外导管，用于长期留置的全封闭式导管。刺皮用12号粗针头，硬膜外穿刺包。硬膜外导管用75%乙醇或0．1%苯扎溴铵（新洁尔灭）浸泡4h。一次性使用导管和注射器可避免医源性感染。

2．穿刺点 根据两髂嵴连线水平为L4棘突或L3、4棘间隙，选压痛点上或下一间隙。

3．体位 病人取患侧卧位，双膝尽量屈向腹部，头尽量前屈，背与床面垂直，并在手术床边，便于操作。

4．穿刺术 老年人棘上韧带钙化、脊柱前屈受限或棘突间隙窄，以及下胸椎因棘突呈叠瓦状穿刺时针体向尾部倾斜45°～60°，穿刺困难时改旁入法。

（1）旁入法：在选定棘间隙旁开1cm处进针，针体外斜75°对准中线，避开棘上韧带，经棘间韧带和黄韧带进入硬膜外间隙。

（2）直入法：在选定棘间隙施局麻及深层浸润，用12号粗针头刺破皮肤及韧带后，用左手拇、示两指固定穿刺点棘突左右皮肤，以助找准在中线进针。腰椎棘突与椎板间孔平行，故与皮肤垂直进入，穿过皮下、棘上和棘间韧带，有落空感时，说明已过黄韧带，拔出针芯，回吸无脑脊液或血液流出，注药无阻力即证明已进至硬膜外腔。此腔在颈段负压明显，宜用悬滴法，腰段负压不明显，可直接注药，即单次硬膜外腔阻滞。如需连续用药则经穿刺针插入硬膜外导管，根据治疗部位，将针口转向尾端或头端再置管。拔管时不能改变针口方向，以防斜口割断导管，一手固定导管，另一手缓慢拔针，以防止带出导管。导管在硬膜外腔保留3cm，如准备长期留置或较胖者，可送入5cm，但在送管遇有阻力时，应鉴别是占位性病变阻挡，还是导管扭曲甚至折返，必要时透视或摄X线片（导管内置钢丝）。如需长期留置，可用皮下隧道将导管从体侧引出。导管尾端接6号半针头，回吸无血和脑脊液，注药阻力不明显，阻滞范围满足要求，说明置管通畅，位置正确。用小纱布或棉球包绕穿刺处导管，用长条胶布从过中线固定起，越过针眼，直接固定导管至体侧。

（四）注意事项

1．落空感 硬膜外间隙：颈下段2mm，中胸段3～5mm，腰段5mm，有落空感即不再进针，以免刺破硬膜。

2．防脑脊液流失 穿刺后拔针芯要慢，一有脑脊液流出能立即将针芯插回穿刺针内，并按第十一节硬膜外充填法补救。

3．有血回流 说明穿刺针或置入的导管刺破硬膜外腔静脉丛，应稍退针或退管，注入含少量肾上腺素的生理盐水，减少腔内负压。

4．导管受阻 可因占位性病变阻挡、导管送入过长而发生扭折、盘旋、穿入椎间孔等，导管需和针一起拔出，防导管被针口割断。

（五）硬膜外神经阻滞的适应证

1．腰腿痛 经各种方法治疗无显效的门诊顽固性腰腿痛病人，用本法疗效确切。主要用于腰椎间盘突出症、椎间盘变性、脊椎退行性变、脊椎滑脱、椎弓崩裂、后关节突综合征、腰椎骨质增生、风湿性或类风湿脊柱炎、椎板切除术后腰腿痛、外伤性腰腿痛等。对于久诊不明的腰腿痛，只要排除肿瘤、结核和细菌性炎症，也可用硬膜外阻滞治疗。

2．术后镇痛 基于脊髓受体研究的进展，术后硬膜外腔镇痛可以消除术后不良反应，镇痛的有效和常用方法，常用局麻药和阿片类药，也有试用氯胺酮、高渗盐水、可乐定等药物，近年广泛应用的微量注射泵可连续镇痛。

3．癌痛 癌痛治疗的腹腔神经阻滞有其优势，蛛网膜下隙阻滞的使用率普遍降低，而连续硬膜外阻滞的使用率在不断增加。乙醇或苯酚甘油用于蛛网膜下隙或硬膜外腔的技术要求较多。随着硬膜外腔导管保留技术及给药装置的进展，连续硬膜外阻滞已成为治疗癌痛的主要方法。1次置入导管的保留时间已延长到4个月，微量输入泵保持连续镇痛。为防感染已广泛采用内有微过滤膜的硬膜外导管接头及全封闭式导管系统，此种过滤膜可阻止细菌、病毒及异物进入硬膜外腔。为防止导管引起皮下及硬膜外腔感染，可用皮下隧道将导管从体侧引出皮肤，在导管的皮肤出口处敷以抗生素软膏并经常更换。

硬膜外留置导管者使用时间长时，有些病人出现所注药液反流或注药受阻情况，可因药物和导管刺激形成粘连，将导管稍拔出如仍无改善，可换邻近间隙置管。也有1组报道连续用药，并可在同一间隙或邻近间隙换管，对存活期较长的癌痛病人长达1～3年的满意镇痛。

4．下肢血管闭塞病 用以阻滞交感神经。

（六）硬膜外腔阻滞的禁忌证

1．病人不合作、凝血机制严重障碍、低血容量未纠正、全身及穿刺部位的感染为绝对禁忌证。

2．有精神和脊髓病变者不适用。

3．脊柱畸形使穿刺困难者。

4．强直性脊柱炎有棘上、棘间及黄韧带钙化、椎板间孔及椎间孔闭锁、椎管狭窄、硬膜外腔容积减少，硬膜外穿刺前要特别注意有无颈椎强直畸形，估计气管插管的难度，一旦出现阻滞平面过高，必须紧急气管插管时，颈椎强直者会遇到被动局面。

赵宗菊（1993）对强直性脊柱炎病人行硬膜外阻滞8次，失败6次，改全麻一次成功（用于手术病人），另一次穿刺困难改骶管穿刺成功，给药25ml阻滞平面达C2，出现血压降低、脉弱、神志丧失，抢救1h恢复。此例平面过高，可因椎管硬化、椎间孔闭锁、硬膜外容积减少。硬膜外穿刺困难，有用金属骨锥穿刺的，需用力穿刺，但刺破硬膜的机会较多。提示术者高度警惕。

二、蛛网膜下隙阻滞

（一）方法

体位、旁入法或直入法与硬膜外穿刺相同，只是针尖到达硬膜外腔后继续进入，有落空感且阻力突然消失，说明已过硬脊膜，拔出针芯有脑脊液流出，说明已进入蛛网膜下隙。如无脑脊液流出，可采取压迫颈静脉，让病人咳嗽、屏气等增加椎管内压，调整穿刺针的深度（勿伤脊髓），如仍无脑脊液流出，可更换间隙穿刺。

（二）注药

脑脊液比重为1．006，无水乙醇在38℃时的比重为0．78，而5%～7%苯酚甘油的比重为1．25。故乙醇在脑脊液内向高处扩散，而苯酚甘油流向低处。使用乙醇时，病人半俯卧45°，痛侧在上；使用苯酚甘油时，病人半仰卧45°，痛侧在下。注药速度应缓慢，以免药液流向混乱。药量依据疼痛范围及程度而定，乙醇用0．5ml可阻滞两个节段，需阻滞的范围较大时，可另做穿刺注药，每点0．4～0．6ml。5%～7%苯酚甘油0．5ml可阻滞2个节段。

注药结束后保持体位1h，注药过程中，病人常述阻滞区温热感，继之原有疼痛迅速减弱或消失。因痛区广泛可同时在2～3个间隙做蛛网膜下隙阻滞。检查和记录皮肤痛、温、触觉减弱或消失的范围，阻滞前后疼痛变化。少数病人注入神经破坏药后，阻滞区痛觉过敏、疼痛强烈，可行硬膜外穿刺，注入2%利多卡因5～7ml。

注药过程中及注药后注意观察病人的血压、脉搏。晚期癌痛全身情况很差者，阻滞前先输液。少数注药后有头痛1～2周，多可自然消失，无需处理。

癌痛在脊柱两侧均痛者，可先阻滞痛重的一侧，3d后再阻滞另一侧。首次阻滞后效果不佳者，3d后重复阻滞。

（三）适应证

蛛网膜下隙阻滞主要用于晚期癌痛、带状疱疹后严重神经痛、幻想肢痛等难治性顽固痛。用乙醇或苯酚甘油选择性破坏脊神经后根，保留运动和自主神经。

（四）禁忌证

疼痛不严重，其他方法可镇痛者；无法耐受本法的严重衰竭者；已有癌细胞椎骨转移或破坏者；疼痛范围不确切而又非常广泛者。

三、骶管阻滞

（一）解剖

骶骨由5块骶椎融合而成。骶骨前部光滑凹陷，中线至两端距离的一半各有4个骶前孔，上4对骶神经的前支由骶前孔穿出。骶骨后部隆凸而粗糙，有4对与骶前孔相对应的骶后孔，骶神经后支经此穿出。末节骶骨的椎棘消失，留下骶裂孔。其定位方法是自尾骨尖向头方3～4cm处的中线两侧，各触知蚕豆大的骨隆起即为骶角，两骶角连线中点凹陷处即为骶裂孔。

（二）方法

侧卧，双膝屈向腹部，或俯卧，髂部垫15cm厚枕。用腰穿针、硬膜外穿刺针或7～9号针，针尖斜面向头部，于骶裂孔垂直进针，过皮后针体向尾部斜45°，有阻力消失说明已穿过骶尾韧带，将针体与皮肤成20°（男）～40°（女），边进针左手在针入口处按压针体，进入骶管2～3cm，回吸无血或脑脊液，无阻力，也无皮肤隆起，证实针头确在骶管腔内，即可注药5ml，观察无异常，即可按需注药。骶管容积20～30ml，注药量不少于17ml。

陈绍辉（1995）说明，骶管注药要达到腰椎硬膜外阻滞相同的脊髓平面，需用腰部药量的2倍，按每节段平面需3ml计算（聂守才1989），35～40ml药量足可达到T10平面，即先注药5ml，观察5min如无异常，按0．5～1．0ml／s速度向骶管内注药30～35ml。病人卧床0．5h，无反应即可离床。超容量骶管冲击可引起颅内高压、脑血管意外、抑制呼吸、心跳骤停（尚铁君，2000）。

（三）适应证

1．同腰椎硬膜外阻滞适应证，如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、L5、S1横突与髂骨假关节形成及其他腰骶畸形，多种下腰痛和坐骨神经痛及椎间盘术后再发痛，重度腰扭伤。

2．梨状肌综合征及臀上皮神经炎。

3．骶神经丛支配的盆腔脏器痛，分娩痛、痛经、月经不调、直肠、肛门及会阴痛。

禁忌证亦与腰椎硬膜外阻滞相同。

（四）注意事项

1．穿刺困难 有穿刺针与皮肤夹角的因素，遇骨质后宜稍退针寻找裂孔或调整针体斜度。有些骶裂孔闭锁，可在其上3cm的腰俞穴，触知凹陷处试针，如可突破韧带即可试注药。如穿过骶裂孔深过2cm仍未触及骨质，可能有骶前壁缺如畸形，不宜再深刺，以免刺破直肠。

2．骶裂孔穿刺失败 可改用骶后孔阻滞，常用S2患侧骶后孔，位于髂后上棘内及下各1．0～1．5cm凹陷处。硬膜囊止于S2并呈圆锥状，S2骶后孔在其两旁，不易刺破，回吸无血或脑脊液后注药无阻力，说明到位。进入骨性孔内1cm深，给局麻1次或分次给药。如为癌痛，给局麻药无痛后，注入乙醇。如穿刺过深仍无骨质阻挡，注意是否穿通骶前孔。如注药无效，则放弃骶管阻滞，改用腰椎硬膜外阻滞。

3．出血 骶管穿刺出血较脊柱其他间隙的发生率多，骶管前壁静脉丛多。出血少时，还可略退针，换角度再进针，如回吸无血，仍可注药；如回吸有较多鲜血时，处理与腰椎硬膜外穿刺出血的处理相同，直到出血停止，即放弃此法。

4．抽出脑脊液 可能进入骶管的针尖过深。孙曼丽（1991）报道1例进入骶裂孔1cm，常规回吸却有脑脊液流出，是硬膜囊终池低位畸形。还有2例骶管注药时阻力增高，疼痛剧烈，后摄X线片证实为肿瘤。

5．局麻药中毒 上述孙曼丽对腰椎间盘突出症行骶管阻滞1 096例，用醋酸曲安奈德（醋酸确炎舒松-A）乳悬液及局麻药，出现诸系统不同程度的不良反应达30%，多发生于老弱、妇女及夏季天热血管扩张者。还有些报道并发头晕耳鸣等，比其他部位硬膜外阻滞的不良反应多，可能与骶管静脉丛丰富，局麻药吸收快引起，故需选用毒性反应小的。既要达到治疗目的，又尽量少用，浓度宜淡，注药宜慢，边推药边观察阻滞平面，一旦出现呼吸抑制、血压下降、脊髓震荡（赵阳春，1993），需立即处理。