脊柱融合术

脊柱融合术按其入路可分为下述3种。

一、脊柱后路融合术

1．Albee脊柱融合术 脊背距中线3cm，行略呈弧形之纵切口，切口包括行融合部位上、下各两个椎骨。手术切开棘上和棘间韧带，将棘突纵行切开一半，一侧与基底部相连，另一侧与棘突基底部折断，构成植骨槽沟。

从胫骨嵴处取全皮质层和少许骨松质片，宽1．0cm，长度按所需融合的范围，一般包括病椎上、下各两个椎骨。将所取骨片置于上述之植骨槽内，然后缝合其上的棘上韧带、肌肉和筋膜。

对于腰骶部需融合者，因骶椎棘突较腰椎的小得多，难以固定，所以骶骨的植骨槽沟应做在骶骨后面，其植骨块也相应制成与骨槽一致的弧形。

术后卧石膏床3个月，X线片证实植骨愈合后离床。

2．Hibbs脊柱融合术 融合部位包括Albee法、椎板和关节突的融合，应用最多。

后背正中切口，包括拟融合范围及上下各1个椎骨。切开深筋膜和棘上韧带，棘上韧带在棘突尖部附着点用锐性剥离，以保持棘上韧带的完整性。棘突两侧骶棘肌用骨膜剥离器分离，从椎板向外剥至关节突处，纱布填塞剥离区止血。拟融合范围的棘间韧带需切除，将关节突周围脂肪垫及关节囊用刀和刮匙切除，将附于椎板后面及椎管内面的黄韧带切除，保留椎管前侧、椎管外的黄韧带以保护硬膜。上下关节突的关节软骨和部分骨皮质用骨凿凿除。但非融合部位的关节突不要损伤，否则术后易有腰背痛。关节突融合是Hibbs融合术的重点，否则难以达到完全的融合。

将所显露的椎板和棘突骨皮质用弧形骨凿凿成鱼鳞状或小条状，令其一端仍附于骨皮质，另一端向上翘起。

沿髂骨嵴做切口以取髂骨片，有两种方法。一是剥离臀肌显露髂骨内外板，用骨凿平行于髂嵴凿下骨片；二是显露髂骨外板，取髂骨外板骨片。一般以前法取骨为主，取下的骨片用骨剪制成骨条。从后侧髂嵴取骨应注意勿伤及臀上皮神经和髂腰韧带以免骶髂关节不稳。

将所取之骨条分别置于上述椎板、棘突植骨区的粗糙面上。关节突之间填以骨松质条，塞紧所剩之空隙。用肠线缝合骶棘肌和棘上韧带以固定植骨条。术中彻底止血，不置引流。

可加用Albee棘突间植骨，以促进骨愈合和获得更可靠的脊柱融合。

术后病人卧于术前准备的石膏床3个月，X线片证实植骨愈合后离床。

3．H形骨片植骨融合术 Gibson提出，适用于先天性椎弓发育不良、脊柱裂、椎板切除骨缺损者，因前述两法均不适用。

俯卧，腰垫位于下腹，胸廓及耻骨也垫起，以防腹部受压。行脊背正中纵行切口，按前述方法分离棘上、棘间韧带和骶棘肌等。依据脊柱骨性缺损范围及相邻棘突距离取骨。

沿后侧髂嵴做弧形切口，切口大小按取骨所需的范围。切开皮肤、深筋膜，沿髂嵴切开骨膜，剥离臀肌显露髂骨外板。用纱布填塞压迫止血后，按所需植骨大小，取整块髂骨外板。外板取下后显露的髂骨松质，用骨凿取下骨条备用。用骨蜡涂拭骨松质面止血，逐层缝合。

将脊柱缺损处之周缘部分，用弧形凿凿成鱼鳞状。若关节突仍存在，则需将关节突之关节软骨面予以凿除。将骨缺损相邻棘突的上、下两端用咬骨钳去除骨皮质部。将所取髂骨外板两端，按相邻两棘突之距离，制成凹口，以便嵌于棘突间。将手术台之腰垫逐渐摇起，使腰椎后凸，加大骨缺损区两棘突间的距离，将髂骨骨松质条置于骨缺损区周围之骨粗糙面，将髂骨取下之骨板置于其上，使骨板上、下两端之凹口，卡入相邻上、下棘突之间。将腰垫逐渐放下，使棘突紧密镶嵌于髂骨板间，再逐层缝合。

骶骨棘突如发育很小或缺如，骶椎裂如范围较大，应将髂骨骨块下端修成适应骶骨外形的斜面。在骶骨关节突区凿一横行沟槽，使髂骨骨块的下端置于沟槽内。植入后，周围若留有空隙，用髂骨骨松质条填塞。

术后病人卧石膏床3个月，X线片证实植骨愈合后离床。

二、脊柱后外侧融合术

适用于先天性椎弓未愈合、椎弓崩裂、椎板手术后脊柱不稳或脊柱后路融合失败者。后外侧融合可在一侧，也可两侧同时进行。由于融合部位接近脊柱屈伸运动轴平面，植骨块所受应力小，容易达到坚强的骨融合。

病人侧卧，沿骶棘肌外缘行略带弧形的纵切口，切口远端在髂后上棘开始向内斜行。切开腰背筋膜，在骶棘肌外缘与腹横筋膜之间钝性分离，在其深部可触及横突。将骶棘肌向中线牵开，显露腰椎横突。用骨刀将髂骨外板连同附于外板上的臀肌凿下一薄片，继续骨膜下剥离，显露髂后上棘。在髂后上棘外侧髂嵴处凿下长条骨块，从所显露的骨松质中取骨松质条备用。髂嵴切除部分后，有利于腰椎附件外侧的显露。将附于横突之骶棘肌腱性止点切除，露出横突的骨质，切除上、下关节突的关节软骨，使其深面的骨结构平整。然后用骨凿将显露之骨面凿成鱼鳞状，将所取之髂骨骨块纵行劈开成2块骨条。1条置于上述一侧之植骨床面上，另一骨条植于对侧植骨床上。植骨条要嵌紧于横突与关节突之间，将髂骨中所取之骨松质填塞于所余之空隙。再把牵向中线的骶棘肌松开退回原位覆盖植骨区，逐层缝合。

术后病人卧石膏床3个月，X线片证实植骨愈合后离床。

在脊背中线入路同时，也可经同切口向外剥离骶棘肌，显露关节突及横突，经皮下游离右侧皮缘，显露髂嵴后段及髂后上棘，取髂骨块，同上法植骨（Scott，1967）。本法只用1个切口，但骶棘肌发达者，显露有些困难。

三、脊柱前路融合术

多与椎间盘突出切除，腰椎滑脱复位一并进行。前路融合部位多适于低位腰椎或腰骶关节，其手术入路可分前述之腹膜内和腹膜外2种。

1．经腹膜内入路脊柱融合术 卧位及入路同本章前述腰前侧入路。在显露L5、S1椎间盘后，在L5下缘横行切开前纵韧带及纤维环。在骶骨上缘中线处再垂直切开韧带及纤维环呈“冂”状。将此韧带翻下，即显露髓核物质。用刮匙和血管钳取出髓核物和软骨盘。髓核物质取尽后，用骨凿将椎体上、下面连同软骨盘凿去，露出上下椎体之骨松质面。L3、4和L4、5椎间盘显露较困难，这两个椎间盘位于主动脉和下腔静脉的深面。沿脊柱的一侧向上延伸切开后腹膜，如切开脊柱右侧，将输尿管向外牵，分离疏松结缔组织，显露下腔静脉的外界，用钝性拉钩置于下腔静脉之下，连同腹主动脉拉向左侧，使椎间隙充分暴露。若在左侧切开，则在腹主动脉外缘切开后腹膜，将腹主动脉连同下腔静脉拉向右侧。

椎间隙处理后，从髂骨翼取全厚骨3块，不能取骨松质条或骨松质块，以防植骨后骨吸收。骨块的高度同椎间隙高度，一般宽1．5cm，长2．0cm，在腰椎过伸位时，将骨块紧密镶嵌于椎间隙内，缝合前纵韧带，逐层缝合腹膜与腹壁。

术后卧床3个月，X线片证实骨融合后离床。

2．腹膜外入路 病人仰卧，将施行椎体手术部位对着手术台的腰垫，取左侧旁正中切口长20cm。切开腹直肌鞘，将腹直肌向外牵不影响神经血管。腹膜外脂肪包括腹膜后输尿管从上向下，轻柔推向右上，显露髂血管和骶骨角。L5、S1椎间盘即位于腹主动脉和下腔静脉分叉的下侧。把软组织向右推，椎体与腰大肌沟有交感神经节。按前述法结扎腰动、静脉。将两根Steinmann针套上橡皮管，针尖固定于椎间盘上、下椎体各1根针，可使脏器牵向右侧，充分暴露椎间隙，注意勿压迫髂动、静脉。在中线舌状切开纤维环，向下翻转并缝2针固定以显露椎间隙。

进行L4、5椎间盘摘除时，切口靠上，在切开腹直肌后鞘时，后鞘与腹膜不易分离，易切破腹膜进入腹腔。暴露L4、5椎间盘需在髂总动、静脉外上方，所遇腰动、静脉可以结扎。用垂体钳或鼻息肉钳将髓核组织取出，软骨盘用骨凿凿除，深3cm直凿到椎体后缘，露出骨松质。切除软骨盘时需将手术台的腰垫摇起，扩大椎间隙，也便于前路植骨。沿左髂骨嵴另做切口，暴露髂骨翼内、外板。按预先测定椎间隙的宽度取下骨块，由椎间隙前方植入，使骨块前缘在椎体前缘之后。再摇回腰垫，减少腰前凸，植骨块即能牢固的固定于椎间隙中，将切开之纤维环缝合，逐层缝合。

术后严格卧床3个月，X线片复查，待椎间的植骨愈合后离床。