软组织损伤性腰痛和腰腿痛

软组织受到急性损伤后，得不到及时正确的治疗，可以后遗慢性劳损（chronic strain），引起损害性疼痛，此时已由损伤（strain）转变成一种由无菌性炎症引起的损害（lesion），有着一系列的病理变化，且波及关节结构，宜将腰肌劳损改称腰部劳损。

腰部软组织的急性损伤的创伤反应及其无菌性炎症反应，主要位于肌肉及其附着部位的筋膜、韧带、关节囊等组织，包括无菌性肌筋膜炎、肌纤维织炎等。

损伤性腰痛的症状，早期可能较局限，适当的治疗容易痊愈，而部分病人可因伤势重，治疗不完全，疼痛持续或反复发作。久之疼痛可进一步加重，范围也进一步扩大，重者可涉及背部、臀部和腿部。此时还可诊断为腰部劳损，转为慢性阶段后，出现传导痛、自主神经系统内脏功能紊乱等一系列病理变化后，就不再是一种单纯的劳损问题了。许多症状需和风湿性或类风湿炎症，甚至需要和腰椎间盘突出症相鉴别。

一、病理发展过程

急性损伤或慢性劳损，病变常在损伤肌肉附着点，从筋膜、骨膜、韧带等软组织开始，都有一般创伤性炎症反应、粘连、纤维化，这些炎性病变刺激和压迫神经末梢和营养血管，造成局部代谢障碍，从而引起一系列继发性改变：①由于紧张肌肉的持续牵拉，使肌肉两端附着处的软组织进一步劳损，加剧了前述软组织的病理改变；②肌紧张所引起的神经冲动，可以和病变组织发出的伤害性刺激冲动会聚在一起，使原来较轻的疼痛加重；③自身调节机制：一组肌肉的紧张和痉挛，必将引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以期达到补偿原发部位肌肉紧张引起的功能障碍和失调。例如一侧腰肌紧张，可以引起对侧腰部肌肉的补偿调节，腰部肌紧张，可以引起腹部肌肉的补偿调节，这些调节称为对应补偿调节（corresponding compensatory regulation）。如果原发部位的肌紧张经过对应补偿调节仍然不能保持其正常功能，则将引起上或下一系列肌肉进行再补偿、再调节，例如腰部疼痛和肌紧张持久不愈，可以导致臀部、肩部、背部肌肉的补偿调节。反之，肩部、背部的疼痛和肌紧张持久不愈，也可导致腰部和臀部肌肉的补偿调节，这种调节称为系列补偿调节（serial compensatory regulation）。两种补偿调节所产生的肌紧张和肌痉挛，同样可以引起软组织的损伤性或劳损性反应。所以一侧疼痛日久后，可以向对侧发展，低位疼痛可以向高位发展，反之亦然。所以，严重而病程较长的病人，常有腰痛、背痛、臀部痛，以至有颈痛、腿痛者。

筋膜覆盖或包裹着肌肉并与肌肉紧密贴合，有些肌肉直接附丽于筋膜，使筋膜成为肌肉的延续部分。因此，肌肉和筋膜在功能上是一个不可分割的整体，肌肉紧张或痉挛时可以牵拉筋膜，造成筋膜的病变，筋膜如受到两条或两条以上肌肉应力牵拉的部位更易受伤。例如，腰背筋膜受骶棘肌、背阔肌的交叉应力牵拉，臀筋膜受臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌的交叉应力牵拉，髂嵴附近的筋膜受到上面的腰肌和下面臀肌的应力牵拉，处在应力交叉点的骶棘肌外缘的L3、4横突尖部，臀大肌和阔筋膜张肌的肌间沟处，髂嵴等，都是腰臀痛的好发部位。

二、临床表现和诊断

可有腰臀部软组织损伤、出血、水肿、压痛点、肌紧张或痉挛、运动障碍，自主神经功能紊乱。

1．压痛点 从痛点较轻的四周逐渐查至明显处，有些痛点明显者，突然压之病人可跳起、逃避，会认为检查者粗鲁而不配合。压痛点多不恒定，需反复检查，前后对比，动态分析，既能准确找到部位，又可鉴别是损伤性还是病理性。再结合化验、X线检查以便定性。

压痛点部位常较恒定，如肌筋膜交叉应力点、神经出入肌筋膜孔道，有些来自脊髓、神经根或神经干病变或受激惹所致（图12-3）。

图12-3　内脏疾病引起的压痛点

●软组织损伤性颈、肩、腰腿痛的常见压痛点
○内脏病牵涉痛点

压痛点常伴有深层敏感或痛性筋结或筋束，经手术和病理检查可见：①是肌纤维中较硬的1束肌纤维，被无菌性炎性肌膜包绕，故与肌纤维方向一致，称筋结或筋束；②有皮神经纤维变性、细胞器异常聚集、鞘细胞改变、神经轴突的变性再生；③脂肪结缔组织的炎性增生，周围组织增生，更多的是深筋膜粘连并包裹皮神经，故有压痛和放射痛。腰骶棘旁深部筋结按压可向足背、足跟及足底放射。

2．肌紧张或痉挛 为损伤性腰臀痛常见体征，活动时加重，休息可减轻。

3．运动障碍 疼痛和肌紧张引起，腰椎可见痉挛性强直及保护性健侧弯。

4．自主神经功能紊乱 损伤性腰痛的伤害传入纤维与交感神经传出纤维有可能发生接触，形成偶发连结的突触，使交感神经活动也能兴奋痛觉传入纤维，表现内脏源性体表牵涉痛，反之，体表痛也可表现内脏疾病症状。

中医对体表与内脏相关的理论更具体，如腰腿痛部位常在足太阳膀胱经，有些痛穴与泌尿生殖系统症状关系密切。

腰腿痛越重，自主神经系统症状越明显。腰痛经治疗减轻后，自主神经症状也相应减轻。

三、鉴别诊断

1．牵涉痛 内脏疾病牵涉到体表部位的痛觉过敏或疼痛，除上述两系统神经的偶发连结的突触外，内脏疾病的刺激传入脊髓后角，可能同时兴奋了体表传入纤维至后角细胞群所致。

2．内脏疾病引起的体表痛 呈钝痛、模糊，不局限。刘夕惕、刘昕曜（1966）用精密诊断仪对消化道疾病与体表压痛点进行测定（表12-1）。

还有肩从膈、剑突下从心、腹从胸、睾丸从输尿管、脊肋角从肾、腰骶三角从妇科和前列腺等，从体表痛找内脏疾病的规律。

3．风湿性或类风湿性腰痛 损伤性腰痛病人有损伤或劳损史，发病年龄较轻，病情发展快，可发展到肩、臀、腿部。不少病人有自主神经紊乱，重者丧失工作和生活能力。化验和X线片多无异常。

表12-1　消化系统疾病与体表压痛点

4．腰椎间盘突出症 损伤性腰痛常伴有股内收肌群起点痛、髌下缘痛、小腿痛，上述部位有压痛，腰臀部压痛点多处出现，疼痛多不超过膝关节，肌电图无神经根受压表现，屈髋屈膝分腿试验常为阳性，跪椅取物试验不易完成，肌痉挛明显，常有自主神经紊乱。

腰椎间盘突出症与上述表现相反，下腰椎旁压痛点较局限，屏气、挺腹、喷嚏可加重腰痛，向下肢放射超过膝关节，脊柱患侧弯，下肢感觉、腱反射有异常。X线平片和造影有异常，肌电图有神经根受压表现。

根性神经痛可以是机械性压迫，还可以因许多其他生物学因素引起，如神经炎就是1个非常重要的因素，Deyo（1990）报道4例根性痛病人，未发现与神经根结构有何改变，根性痛却逐渐缓解。

Benini（1990）认为，无坐骨神经痛的急性下腰痛，可伴有骶髂关节区、臀外侧、股后及股外侧不适，疼痛可来源于肌肉、韧带或骨性结构，如疼痛持续3～4d，就需考虑更严重的原因，需重新检查。

绝大多数腰痛不是椎间盘突出症引起，而是与软组织病变相关。即使是椎间盘突出症，也只有5%～10%需要手术。

四、治　疗

1．卧床 垫以10cm厚棉褥的硬板床，使腰痛能减轻的自由体位，如加用骨盆牵引则有利于解除肌肉痉挛保证卧床休息。卧床应坚持3～4周，保证急性损伤充分修复，以免遗留慢性腰痛。

2．解痉止痛药 阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、肌松剂秋水仙碱、地西泮（2．5mg，3／d）、舒筋活血片、七厘散、三七片、跌打丸、百宝丹、祖师麻膏药、活血药酒揉搓等。

3．针灸、按摩 可解除肌肉痉挛；热疗在急性期不宜用；腰肌不很紧张时可行痛点、横突背部痛点的点拨按摩手法；腰肌紧张、腰椎突向健侧时，可加腰部推板法；伴有腹部症状者，病人健侧卧，术者双手提捏松解腹外斜肌；痉挛的腰肌用大口拔火罐易松解痉挛。肌肉筋膜痛区广泛，封闭、小针刀疗效不如按摩、火罐、理疗。

腰方肌痉挛、腰段突向健侧致翻身有困难者，可选用下肢顿拉手法：病人健侧卧，髋膝屈曲。术者双手拇指相对按压第12肋下缘靠横突的压痛点，助手握住患足踝部，用力将患肢屈髋膝关节向后下方迅速顿拉伸直，患腰突然向前挺直，如有缓解腰肌痉挛的作用，可反复若干次，再在骶棘肌外缘顺压肌肉若干次。

用拇指卡向紧张肌肉或呈条索状肌束边缘深层，将之挑起推松，再从肌肉另侧同样推板，常可收到较好的效果。

4．痛点封闭 不能只靠病人主诉的痛区，应仔细寻找原发痛点，并向痛区放射者，如损伤较局限，一般在深筋膜下层、肌肉在骨、关节的附着处，用0．5%普鲁卡因20ml行损伤组织浸润，应立即止痛，改善血运，防止粘连，还有鉴别诊断意义。如加地塞米松5mg，可减轻炎症反应，防止粘连，有效时3～4d重复1次。

5．恢复期治疗 伤后1周疼痛缓解至1个月内宜理疗，以改善血运和炎症吸收。加用按摩、伤湿止痛膏及医疗体操等。

6．手术治疗 病情严重、病程久、各种非手术疗法不满意的少数伤者，可考虑手术治疗，常用软组织松解术。