强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）常自骶髂关节开始，逐步向上蔓延到脊柱及脊旁组织的慢性多发性关节炎的一种类型，最后引起骨性强直。本病与类风湿关节炎（RA）有相似之处，有时与RA并存，但与RA相比，AS的发病年龄在20～30岁，与遗传有关，男∶女＝10∶1，类风湿因子检查阳性仅10%，故AS是一种结缔组织的血清阴性关节病，占腰背痛就诊率的5%。
一、病因和病理
（一）病因
1．基因因素 RA家族发病率为对照组的2～10倍，而AS为40倍，血清类风湿因子（RF）RA比对照组高4．5倍，而AS的RF阳性率仅10%。
有人发现AS病人的人类白细胞抗原（HLA-B27）或W27的阳性率为96%，在其一级亲属的60人中，阳性率达51%，而在对照组中阳性率仅4%。
2．感染因素 AS病人除细胞免疫功能变化不大外，其他多项免疫学指标如免疫球蛋白，补体系统、血清循环免疫复合物（CIC）较健康对照组均显著升高，故很可能与感染有关，如肠道克雷伯菌感染（赵驻军，1998），前列腺精囊炎（有人统计占89%）。
3．其他 年龄、体质、营养不良、维生素C、维生素D缺乏、气候、水土、潮湿、寒冷对诱发此病有肯定关系。神经中毒性营养障碍、自主神经功能紊乱，在有些病人中似有联系。
（二）病理
AS是一种慢性炎性病变，开始有充血、水肿及圆细胞浸润，侵蚀脊柱关节滑膜、关节囊、韧带及肌腱起止点，逐渐形成肉芽，关节软骨破坏纤维化，关节囊、韧带、肌腱亦受肉芽组织侵蚀、破坏、增生、纤维愈合和新骨生成，最后完全骨化，严重时后关节、肋骨横突关节、胸骨柄部关节，棘上、棘间韧带、前后纵韧带和纤维环外层均骨化，韧带附着处向外隆起，使脊柱呈竹节状。骶髂关节被新生骨壳包绕，关节软骨呈软骨内骨化，关节被外围骨桥固定而强直。
AS病人10%伴有心脏病，主要为传导异常、心肌炎、心脏扩大、主动脉瓣关闭不全、肥厚、纤维化但不融合是AS的特点。
8%的病人有淀粉样变，肾淀粉样变时，半数引起肾衰竭。
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
5%病人从胸腰开始，10%从颈椎开始向下发展，85%从骶髂关节开始向上发展，膝、髋关节也有的受累。上行型者先有骶髂关节及下腰部酸痛不灵活，不能久坐、久站，活动后加重，有时夜间因腰部酸痛发板需起床活动，骶髂关节痛有少数反射引起一侧或双侧坐骨神经痛。数年后侵及胸椎后，脊柱强直，肋间神经痛，胸式呼吸减少，胸段脊柱为减轻疼痛而前屈，久之呈后凸驼背，久坐加重，平卧减轻，早期尚属可逆，晚期不可逆。病变向上发展后，腰部酸痛减轻。四肢关节较少受累，也多不对称。AS属良性自限性疾病。
病情重者可有全身倦怠、乏力、低热、食欲缺乏、贫血、多汗、呼吸心跳加快等。血沉＞20mm／h，血红蛋白降低。
X线片：骶髂关节在早期有髂骨骨质疏松，关节间隙模糊增宽，关节边缘不清，有狭窄的磨砂玻璃样致密带及串珠样表浅的骨边缘腐蚀；第2期关节间隙狭窄，边缘呈轻度锯齿状，软骨下骨致密带增至1～2cm，可达4cm；第3期关节间隙消失，有粗大骨小梁通过，软骨下致密带消失。多累及双侧，但前数年可无X线改变。
骶髂关节出现上述改变数月至数年后，腰椎可出现改变，早期亦为骨质疏松，小关节间隙模糊，最后关节囊钙化，关节突间关节出现骨性强直。椎体侧位呈方形，黄韧带、棘间韧带及纤维环皆钙化。腰椎生理前凸消失或后凸，胸椎后凸加重。
2／3病人20年后仍能劳动，85%病人可坚持工作，5%重症病人数年后关节广泛僵直，即使重症者，经过及时科学用药，预后比过去好得多。妇女怀孕期不缓解（与RA不同），如骨盆变形不重，则不影响分娩。
（二）诊断与鉴别诊断
国际学会订出下列标准：①病人下背痛、强直超过3个月，虽休息亦不能缓解者；②胸部疼痛及强直；③腰椎活动受限；④胸部扩展受限；⑤虹膜炎及其继发症；⑥两侧骶髂关节有侵蚀改变继之硬化。以上6项如前5项中有4项，或第6项再加1项，诊断即告成立。但此时多非早期，而早期多不典型，延误治疗易致残。
早期AS的特点：①男性稍多但现认为两性无明显差异。②脊柱晨僵、夜间腰臀隐痛、骶髂关节痛重。③多累及外周大关节，年龄越轻髋关节受累甚至破坏致残率越高，膝关节滑膜炎、积液、少数有骨破坏，发生在一侧或双侧交替受累，经5～10年缓解后出现脊柱关节受累。④肌腱韧带的骨附着点炎性痛是血清阴性脊柱关节炎的病理特征。与劳损性痛的区别是AS早期为多部位痛如胸痛、足跟痛且久治不愈。⑤急性葡萄膜炎及虹膜炎，有人随访此症6年有26．6%为AS。⑥HLA-B27抗原阳性是诊断早期AS强有力的佐证，对不典型青少年腰臀痛、外周大关节滑膜炎，甚至骶髂关节X线片尚无明显改变也有早期诊断意义，我国AS病人B27阳性率68%～100%，也有10%阴性，正常人也有4%～8%为阳性，单凭B27不能确诊。⑦骶髂关节X线片不清楚时，用高分辨率的CT、MRI检查。⑧多项免疫指标能判断AS是否活动。
需鉴别的有化脓性或结核性腰骶或骶髂关节炎、氟骨症。
合并脊柱炎和骶髂关节炎的还有牛皮癣、溃疡性结肠炎、Crohn病、Whipple病，这些病人HLA-B27也多为阳性。
类风湿关节炎与AS同属自身免疫性慢性疾病，都与遗传和感染有关，都合并眼疾，尤其AS侵犯周围关节时易混淆，曾认为二者是一个疾病的不同类型，二病均发展到肌筋膜骨关节僵直的痹证，中西药治疗基本类似。二者的鉴别见表31-2。
三、强直性脊柱炎的治疗
（一）全身疗法
控制症状，抑制疾病活动，防止畸形及改善功能。
急性期卧床，勿高枕卷曲以免畸形，已有畸形者，应佩带支架或石膏背心，防止畸形加重，大多严重畸形发生在急性发作期间。
缓解期纠正肌肉萎缩和关节僵直，在不致关节损伤的情况下，进行针对性矫形体操，如深呼吸，扩胸运动，增加脊柱旋转的太极拳、驼背畸形的背伸肌运动，全身关节的游泳运动，配合按摩、理疗、矿泉浴。预防感冒，治疗慢性病灶如扁桃体炎、鼻窦炎等。
早期AS 督脉及两侧膀胱经做重叠提捏、揉搓20min，红花油、冬青油揉擦透热，促使腰背筋膜松解，10次为1个疗程。
中药以祛风、散寒、活血、通络、补肾、健骨为主，常用药为羌活、独活、秦艽、防风、赤芍、牛膝、枸杞子、当归、桑枝、苍术、茯苓等。发热者加知母、黄柏、石膏；痛重者加威灵仙、乳香、没药；风盛者用秦艽、防风、川芎；寒胜者用肉桂、附子、干姜；湿胜者加防己、泽泻、薏苡仁；骨质疏松者加水牛骨、龟板、鹿角胶、雷公藤的疗效较好。
1．一线非甾体类抗炎药 急性痛用短效药如双氯灭酸钠、布洛芬、吲哚美辛，慢性痛用长效药如萘普生、炎痛喜康、硫茚酸。
2．二线慢作用抗风湿药 柳氯磺胺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤多苷。肖征宇（1999）单用或联合用此三药治疗活动性AS 3年，显效82．6%，有效15．2%。
免疫抑制新药胸腺因子D，核素新药云克均有明显疗效。
发作期宜有计划选用几种方法配合治疗，症状重者，可用静脉阻滞，内含2%利多卡因5．0～10ml，地塞米松5．0～10mg，控制可能的感染因素，一般用药为控制革兰阳性菌，有些同时加控制革兰阴性菌，如庆大霉素、小诺米星（小诺霉素）、甲硝唑等则效果好。
3．牵引 对畸形不甚严重，畸形时间不太久者，可行皮牵引或骨牵引试行纠正。牵引重量髋关节4～6kg，膝关节2～4kg。对驼背畸形尚未发展到骨性强直的时候，通过试行牵引，也能将大部分的畸形纠正。笔者治疗1例42岁农民，胸腰段屈曲90°。在硬膜外阻滞充分止痛下，上下肢对抗牵引，在后凸处试行按压，有所纠正，共4次已能直立。牵引对未发展到骨性强直者，可大部分纠正，困难在于能否保持矫正的成果。应在矫正后用支架、背伸肌锻炼，每次行脊柱对抗牵引2h，牵引重量20～30kg，每日2次。
4．硬膜外阻滞 对已骨性强直者不适用，因椎板间孔骨化闭锁无法刺入。赵宗菊（1993）行硬膜外麻醉8次，不能刺入而失败6次，第7例改骶管穿刺注药25ml，阻滞平面达C2，出现低血压、脉弱、神志丧失，抢救1h恢复。可能由于椎管硬化、椎间孔闭锁、髓腔容量变小有关。
宋学彦（1991）对未发展到骨性强直却已有不同程度的低头、驼背、上臂后翘的强直性脊柱炎32例。病史11．4（5～20）年，有胸、腰、骶髂部痛，胸部扩张受限、腰椎活动受限，有阳牲X线及化验表现。治法：病人俯卧，两脊旁痛区自上向下每隔20cm做1cm纵切口，分别在浅、深筋膜间、深筋膜下，从上切口向下，从下切口向上分离串通并左右分离，使整个腰背筋膜全部松解，压迫止血，切口皮肤缝合。
这种多孔隧道腰背筋膜松解术使疼痛完全消失，腰能直起，活动基本正常者占69%，疼痛基本消失，腰弯＜30°，腰腿活动明显改善者31%，无1例无效。重症者多有臀上皮神经炎，将之切断效果更好。其机制为脊神经后支在炎性增生粘连的肌筋膜出口处受卡压，本术松解腰背筋膜与深筋膜的粘连和神经卡压。
（二）手术治疗
病情稳定、驼背畸形严重，双髋功能障碍，颈椎屈曲畸形为适应证。病情不稳，不能耐受手术、膝髋受累为禁忌。
1．膝关节 早期炎症非手术疗法无效，可行滑膜切除，中期行关节清理，晚期可行关节松解、截骨术、关节融合术和成形术。
2．髋关节 晚期手术适应证同膝关节，髋关节已在严重畸形位强直，可行截骨术和关节成形术。
3．脊柱截骨术 胸椎管较窄，胸段截骨易引起脊柱受压，即使胸椎段后凸最重，也选择在L2、3平面截骨，即在脊髓圆椎末端以下，避免脊髓压迫损伤。
手术取L2、3（或L3、4）为中心的后正中切口，显露并截除L2、3棘突及部分椎板，显露并保护脊髓及神经根。
找准椎间隙后缘，行椎体后方楔形截骨术，相邻椎体缘行部分楔形截骨，注意勿超过椎体前缘以免伤及椎前血管。
侧卧位将胸腰、骨盆向反方向推压，俯卧位者将手术床两端抬高，腰部向下压，逐渐矫正腰部后凸畸形直至前凸，以代偿胸椎过度后凸，达到直立位面部能向前看又不出现血管神经障碍为宜。
矫正后棘突用钢丝固定植骨融合，石膏围腰4个月，改钢背心。
四、临床疗效标准
观察治疗前后晨僵时间、腰背痛指数（目尺法腰背痛分级指数）、外周关节痛指数（关节痛个数×程度分级数的总和）、胸廓扩张度（最大呼气与吸气时胸围差值）、Schober试验（腰背直立与前屈的伸展长度差值）、指地距（两膝伸直弯腰时两手距地面距离）、枕墙距（直立两膝与腰背靠墙两目平视时枕骨粗隆与墙距离）、ESR、CRP、CT／X线骶髂关节改变。
改善率＝（治疗前值-治疗后值）／治疗前值×100%。上述9项有5项改善率≥50%，CT、X线骶髂关节稳定、NSAIDs基本不用，为显效；改善率50%～30%，CT、X线稳定，NSAIDs用量＜1／4，为有效；改善率＜30%，NSAIDs用量＞1／2，CT、X线骶髂关节加重＜1级为无效；上述症状加重、X线加重＞1级为加重。汤建平（1999）报道有效率13／16，肖征宇（1999）有效率45／46。
（叶应陵）
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