腰椎后关节综合征

脊柱关节突间关节（又称椎间关节、小关节）病变引起局部及受压神经放射痛的系列症状，称小关节综合征（facet syndrome）。

一、腰椎椎间关节的应用解剖

小关节由相邻椎骨的上、下关节突组成，关节面为透明软骨，由滑膜、纤维性关节囊和韧带包绕，属滑液性关节。

关节囊内含有神经末梢的伤害感受器，又布满另一种小体感受器（corpusoular receptors），对伤害性刺激较其他关节敏感。按摩、梅花针等能调整小体感受器对伤害的适应能力，使疼痛减轻。

上关节突后缘有乳状突，横突根部后下方有副突，两突起间骨面有结缔组织结构的纤维小管，内有脊神经后支的内侧支穿出见图1-12，如纤维管受伤、压迫或狭窄可致痛，包括小关节病变所致腰腿痛，占骨科门诊50%（陶甫，1982）。

腰椎小关节面自上而下由矢状趋向冠状见图1-7。下关节突垂直向下，关节面凸向前外侧；上关节与上述对应的凹面，前1／3向后近冠状，关节软骨厚，腰前屈时承重，限制过屈及椎骨前移；后2／3弧形向外近矢状，关节软骨薄，限制旋转，关节间隙的前半部与矢状面所成角度较大，其后部与矢状面平行。

腰骶关节结构允许旋转，受髂腰韧带、腰骶韧带限制而活动度小，整个腰椎屈伸、侧弯都有相当幅度（详见第3章第三节），轴向旋转受关节面方向限制，只有10°～15°，包括椎间盘的扭曲功能。

小关节囊在脊柱活动时受牵拉应力，脊柱严重外伤，超过小关节纤维囊牵拉力极限600N时即损伤，小关节属滑膜关节，和其他关节生物特性一样，完全停止活动2周，关节液分泌明显减少，脊柱伤卧床固定久，关节囊的外伤、缺血性挛缩，关节面外伤、增生以至有半脱位致僵硬痛，是脊柱伤后久治不愈的腰痛原因之一。

后关节关节囊分纤维及滑膜2层，前有黄韧带加强，可防止下关节突过度前移。囊腔在上下两端形成憩室，使全囊呈哑铃状。关节囊上端的脂肪组织与椎间孔脊神经周围的脂肪组织相连，关节囊肿胀或炎症时可影响脊神经。两端脂肪垫在关节屈伸时起缓冲作用，滑膜有绒毛伸向囊腔，在活动不协调时可受挤压。

小关节的神经供应来自本节段及上节段的脊神经后内支的关节支纤维，即每个关节接受两个节段的神经；脊神经后内支在穿过乳（突）副（突）韧带后也可分为3支，即上位、本节段及下位关节，即每个关节就接受3个节段的神经供应。关节滑膜有丰富的神经末梢，因而受挤压或发炎时，可产生严重疼痛和肌痉挛，使脊背强直。

腰椎自棘突向外下斜行的披裂肌经过关节囊表面时，有纤维与关节囊附着，在牵引脊柱时，也同时拉紧关节囊，可避免滑膜受压。

二、病因与病理

腰椎椎间关节老化增生，8%～15%可腰痛，陈跃先大样本统计，椎间关节退变与阻滞效果无相关性，即不是腰痛的根本原因。脊柱承受过度拉伸，压缩扭转载荷，造成椎间关节、关节囊、滑膜及韧带损伤、炎症、软骨软化即局限性软骨面全层坏死剥落，软骨下骨裸露，骨内传导痛觉的P物质阳性纤维裸露，以及腰椎肥大、变形性滑脱、腰椎分离、滑脱、骨质疏松、脊柱压缩、腰椎不稳等均损伤椎间关节面、过度牵拉关节囊，才是椎间关节源性腰痛的直接原因。

关于腰椎小关节“肥大”“内聚”问题，李义凯测量85套腰椎上关节面内侧缘间距离（IF）和椎弓根内侧缘间距离（IP），IF∶IP的百分比可以衡量小关节突肥大的程度。结果不像通常认为的L4、5和L3、4是小关节退变的高发节段，而是越往上的腰椎小关节退变越重。退变增生是全椎骨的，上腰小关节内缘及椎板上缘增生（除椎骨缘）明显，但关节突间距离并未减少，只是其内侧缘增生造成椎板间隙变小，上下关节突的上下主轴并无明显地向内倾斜，故“内聚”的提法不妥。以上为骨标本测量结果，与活体尚有一定的差异。

椎间盘退变、椎间隙变窄、纤维环松弛，脊柱的剪力则落到关节突关节上，使其负荷超出了承受应变的力量，引起小关节滑动、损伤、离错。另外，如果小关节不对称，关节面的对合不均匀，身体旋转或前屈时，体重对不对称的关节面不再是压力而是承受上下及侧向剪力，造成小关节及周围关节囊及软组织水肿、充血、积液、粘连、肥厚、关节纤维变及增生。关节软骨退变为黄色，不透明，出现粗糙不平的局限性软化区，并逐渐磨损脱落成游离体可产生嵌顿。软骨下骨质产生硬化及边缘增生，致关节突肥大，松弛，尤以L2～4的小关节退变增生为多，小关节内侧缘和椎板上缘的增生造成主椎管狭窄，并刺激黄韧带致增厚，加重狭窄。下关节突起始部和横突下缘有脊神经后支内侧支通过的约0．6cm长骨纤维管，下关节突起始部构成侧隐窝后外侧壁。下关节突增生肥大、小关节囊损伤性炎性刺激、肥厚，可造成侧隐窝狭窄或腰神经后支的内侧支刺激，引起下腰痛及反射性坐骨神经痛。腰椎小关节紊乱有该椎旁压痛、筋结、胃肠紊乱。

在生前有小关节症状的尸体解剖的报道中，发现后关节面骨折、关节囊撕裂、软骨裂及血肿，而X线片正常。其他致痛原因有滑膜嵌顿、软骨撞击、关节半脱位、关节软骨软化、关节囊及滑膜炎等设想。X线片、CT和MRI检查对后关节紊乱，都无特异性诊断作用。后关节囊造影有时可见关节囊上端有憇室填塞椎间孔，囊内注射高渗盐水，可产生臀部和大腿后侧放射痛。

小关节疾患分为原发和继发两种。

原发性者有炎症（风湿性关节炎、强直性脊柱炎、创伤性滑膜炎）、外伤（关节突骨折、嵌顿）、肿瘤（如骨样骨瘤）、单纯小关节退行性改变及骨性关节炎。小关节退变与椎间盘退变的关系密切，尤其在45岁以后，但有时只有单纯小关节退变，或单有腰椎退变。

继发性小关节疾患，常继发于椎间盘退变或突出引起的椎间隙狭窄，造成小关节相应变位与退变，还继发于整个腰段甚至下胸段椎间盘退变和移位造成的松弛不稳及小关节松弛。其原因多为腰椎长期过度屈曲及旋转性损伤，棘上韧带、棘间韧带、小关节囊、黄韧带损伤。腰骶椎间盘退变性移位时，骶椎上关节突上移，顶压其前上方的神经根，造成神经根性痛。

三、临床表现

腰棘突旁持续性钝痛，放射到臀髋部和大腿后外侧痉挛样痛，如因弯腰、扭腰、直腰过程中，或急性外伤后，突然发生急剧腰痛，腰部立即僵直，不敢稍动，前者为小关节退变增生的症状，后者为小关节半脱位，滑膜嵌顿的症状。小关节退变也有腰僵直，特别在晨起或静息时重，腰痛可因更换体位或姿势而缓解。

体征：①后中线旁1．0～1．5cm为小关节部位，该处有深在局限性压痛；②伸腰时痛；③下肢无神经系统缺失现象；④无神经牵拉痛；⑤直腿抬高时有髋、臀、腰背部痛，可能因小关节半脱位后椎间孔变小而压迫神经根，但直腿抬高试验大多正常，Laseque征阴性；⑥半脱位的椎体棘突向一侧偏歪，推震该棘突致小关节痛。

潘德金检查腰椎后关节综合征患者196例，均有棘突1～3处偏歪。同时有单或双侧腓肠肌压痛者193例，占98．5%，手法整复后腓肠肌压痛转阴者188例，占97．4%。认为腓肠肌压痛为诊断后关节综合征的体征之一，是衡量手法整复的成功标志。其机制可能是后关节错位，牵拉或挤压支配后关节处神经末梢，产生局部痛和反射性引起腓肠肌痉挛，重者自觉痛和压痛明显，轻者按压才痛。

小关节痛与椎间盘突出痛皆有俯卧后伸痛，仰卧左、右侧屈痛，直腿抬高时腰痛；椎间盘突出症在仰卧起坐，卷曲及长时间坐位痛；小关节痛者坐位时左、右扭曲、后伸痛重，站立弯腰位伸直时腰痛。

X线片见小关节有退变增生，如两侧小关节不对称则可能为错位，斜位片可见小关节硬化、关节间隙变窄、关节突嵌于峡部。这些改变与临床症状并不对应，因而不是结论性的。

如CT见小关节间隙小，软骨下骨侵蚀硬化，骨赘形成，关节突增生肥大，关节面不规则、关节周围钙化者，行关节腔封闭即有显效。而无骨性退变者关节封闭无效，说明痛非源自关节本身。

四、治　疗

1．小关节急性创伤、扭伤引起出血、渗出、肿胀等创伤性滑膜炎者，需卧木板床、理疗、中西医创伤药内服外敷，激素封闭等。

2．小关节激素封闭，病人俯卧在电视X线机检查台上，下腰椎小关节腔后段指向后外，将患侧逐渐抬高10°～30°，屏幕上显示小关节间隙，用22号腰穿针可直接刺入后关节囊内。因痛源包括椎管内组织，目前又采用后纵韧带、神经根及硬膜外阻滞，效果更满意，或射频热凝脊神经后内支。小关节囊可容1～1．5ml阻滞药。

小关节由本节段脊神经后支的内侧分支，及上一节段同样神经的双重支配，故在有压痛的小关节封闭外，加上一小关节封闭的效果更好。无效者多有椎管内病变致神经根压迫。

3．手法牵引复位，确诊为小关节错位、滑膜嵌顿、X线片排除骨折或骨破坏者适用。

（1）放松腰部：让病人慢慢改变强制体位，点压委中、承山、手三里等穴，或稍做下肢牵引助其放松腰部至俯卧位，轻手法按摩、平推夹脊进一步放松腰部。

（2）下肢牵引：助手牵拉上身，术者握其踝部（俯卧）做对抗牵引，感到下腰部有“唧筒”样松动响声，伴剧痛消失，说明已复位。

由于胸椎后关节趋向于与矢状面平行，故宜用下肢牵拉及压脊法；下腰椎后关节面与矢状面约成45°，故宜用卧位斜板法。腰椎各椎体间旋转平均活动度为2°，L5S1为5°，故斜板幅度不宜太大，不强求有“咔”声。

如上法效果不显著，可以1／2体重做持续牵引20～30min再行上述手法。术后在局部肌肉紧张处做、按、揉、叩等手法以松解。1周内避免用力、持重及脊柱快速旋转动作，以防复发，并加强腰背肌及腹肌锻炼，以加强脊柱稳定性。

（3）推拿复位：病人俯卧对抗牵引，甩抖，即两人各握一支病人踝部，同时牵引和抬高并掼甩在床上，以求将嵌顿的滑膜和错位卡紧的小关节拉开震松，病人疼痛有所减轻，无一加重者。改侧卧，行斜扳、侧扳、摇髋等手法，如仍无弹响，则换另侧卧推拿，弹响有时出现在健侧卧，有时在患侧卧，如无弹响不能硬扳。有时考虑对抗牵力不够，后换用一力大者才出现弹响，即对抗牵引是基础。

4．手术，有神经根受压症状且经上述疗法无显效者，应行小关节部分切除及根管扩大减压术。如小关节切除有可能引起椎关节不稳时，可酌情行棘突间植骨术或切除关节囊、滑膜、神经支。

腰椎定点旋扳法：以L4棘突向左偏歪，左侧腓肠肌承山穴上及下均有压痛为例，患者右侧卧，右下肢伸直，左下肢屈曲，左手置枕后，上身向左后旋转，骨盆略向前倾，助手双手固定左臀，医者左手拇指按住向左偏歪的腰椎棘突左侧，右上肢从患者腹前经过，用手钩住患者右季肋部，嘱患者上身向左后方旋转的同时，医者右上肢用力将患者向左后方旋扳，左手拇指用力下按偏歪棘突，可有复位弹响和下按拇指指下跳动感。复查腓肠肌压痛处，如痛消失，左右腓肠肌压迫感觉对称，为整复成功。如并存另外腰椎后关节综合征，则逐个整复，其腓肠肌压痛处，应随关节整复而由阳性转为阴性。所治压痛阳性193例，1次转阴129例，2次转阴48例，3次转阴14例，无变化2例。

【附】 胸椎后关节综合征

胸交感神经节位于脊柱椎体两旁，附着于肋骨小头附近。T1～5交感神经的节后纤维，支配头、颈、胸腔脏器和上肢。T6～12交感神经的节后纤维，支配上腹的实质性器官、结肠左曲以前的消化道。胸椎后关节的急慢性损伤、错位、背肌积累性劳损、胸部外伤、胸椎间盘退变等，均可导致周围软组织炎性渗出、水肿、出血以至钙化，使椎旁交感神经链（节）受到其周围软组织炎性刺激，组织肿胀、粘连、骨性刺激与压迫、深筋膜的牵拉卡压，引起脊神经和交感神经继发性病变，进而引起支配区域脏器功能失调，久之相关脏器产生器质性改变。

胸椎失稳多影响头、胸、腹三部位脏器。

上胸段（T1～5）失稳多导致头、心、气管症状，临床有部分颈心综合征，其病因除颈椎外，有的还与胸椎失稳有关。

中段胸椎失稳易有胃功能或器质性症状。

下胸段失稳易有肠道功能紊乱。

1．病因 躯干旋转不协调或过猛如扭伤、摔伤、搬重物、投掷、转体致伤。长期不良固定劳姿、坐姿、睡姿（席梦思床）。后者如长期偏于一侧卧位，胸椎某几节易发生侧弯、侧摆式错位，可占此类病症的77．5%。如长期半仰卧或半俯卧位，易发生胸椎左右旋转式错位，这在青少年或中年瘦弱女性多见。双上肢活动多，易发生上胸段后关节紊乱。

2．临床表现 胸背部酸胀、隐痛、发冷、沉重感，咳嗽、深吸气、劳累、转体、受凉等可加重。胸痛向背部及一侧上肢放射。

刘新安等报道胸椎后关节综合征276例中，49例伴有头晕、头痛、耳鸣、失眠、多梦、半身或全身多汗或无汗、精神萎靡、背部瘙痒、蚁行感；117例伴有心慌、胸闷或心律失常；21例伴有呼吸急促、喘咳；91例伴有上腹饱满胀痛、便秘或便溏。276例均有受累胸椎棘旁或椎旁明显压痛、叩击痛，可触及痛性条索或结节，用三指触诊法检查见棘突偏歪249例、棘突后凸57例，棘突凹陷18例。

3．胸椎X线片 276例中椎体增生25例，椎间隙狭窄12例，胸椎侧弯，棘突偏歪，关节突、肋小头排列异常等261例。排除胸椎结核、骨折、肿瘤等疾病。

4．临床诊断 276例中由二级以上医院诊断心律失常33例，冠心病59例，颈心综合征20例，血管性头痛9例，神经衰弱10例，更年综合征25例，支气管炎、哮喘21例，胃炎41例，胃十二指肠溃疡35例，另有23例诊断不明。

胸椎后关节综合征刺激支配心脏的交感神经节（链）引起心脏血管收缩、心肌缺血、缺O2，有心电图改变及临床症状，除非病人冠状动脉造影显示冠状动脉或其分支粥样硬化、狭窄，尤其有上述体征异常情况下，不要轻易下冠心病的诊断。至于冠心病的病理生理是否与颈胸椎旁交感神经长期受激惹致冠状动脉收缩，血流通过受阻、致窄物质沉积等有关，有待研究。

同理，胃等脏器的器质性改变，即使有胃镜等诊断报告，如伴有胸背部异常，应综合考虑。

钱平等认为，对原因不明的脏器功能紊乱者，在排除内脏系统疾病的前提下，检查受累交感神经节段胸椎，若有阳性体征及X线异常，可考虑为胸椎后关节综合征。

按此综合征治疗，如仍反复发作时，宜拓宽思路：有无胸椎退行性关节炎、强直性脊柱炎、肋椎或肋横突关节综合征、骨质疏松致椎体轻度压缩、胸膜或胸腔脏器疾病引超的传导痛。本综合征病久，所引起相关内脏已出现器质性病变等，均需做相关检查。

5．治疗

（1）神经阻滞疗法：减轻疼痛和肌痉挛以利复位防粘连。

①椎间孔阻滞：痛椎棘突间上端旁0．5～1．0cm进针，至关节突注入少量药，以减轻神经根周围敏感度，拔针少许但在触及骨面条件下逐渐外移，直至关节突关节外缘落空处，进针少许，即达椎间孔后缘，回抽无血、脑脊液或气体时，注入镇痛液10～15ml。

②横突间阻滞：胸椎横突多能触知，位于棘突末端平面，阻滞针进至横突，注药少许，并向头侧滑过横突斜行刺入1～1．5cm，可有针刺神经感，回抽无血、脑脊液或气体，注镇痛液8～10ml。

③关节突关节阻滞：针头顺棘突至根部注药少许，略退针，分别向两侧以20°斜进，由骨质感渐成韧带感，回抽无血或脑脊液，即为关节突关节的关节囊，共注入镇痛液10～15ml。针尖接触均为骨质或坚韧组织，不应遇到阻力有突然消失感，并勿穿刺深入椎管或过斜入胸腔。

刘新安的椎板阻滞 即在偏移胸椎棘突两侧1．5～2cm压痛明显或痛性索条处垂直进针，触及椎板后略退少许，回抽无血或脑脊液后，每一痛点注入镇痛液3～5ml。此液经椎板向后关节弥散。镇痛液为2%利多卡因5ml，维生素B1150mg，维生素B6 150mg，维生素B121mg，氟美松5mg，醋酸泼尼松龙25mg，生理盐水加至20ml，每周1次，1疗程4次，隔2周再进行下一疗程。

（2）按摩：用摩、揉、、搓、按、点、弹法于偏移胸椎棘突两侧痛处10min，至皮肤温热、痉挛肌肉松解。

（3）牵引

①上胸椎节段：Th1-5后关节错位或后凸悬吊牵引。患者双手握单杠，双足离地，靠自身体重牵开交锁的胸椎后关节、肋椎关节或肋横突关节。提肩顿拉。患者坐位，两上肢向上后方交叉抱头，术者于患者身后，双手经两腋下绕其后颈部反扣，并用胸顶其背，嘱做深吸气，待呼气末，术者双手向上用力迅速提肩。

②中胸椎节段：俯卧按压，患者于呼气末，术者以重叠掌根在病椎处迅速按压。坐位膝顶，患者于呼气末，术者握双肘向后，同时将屈膝面顶住病椎。

③下胸椎节段：坐位旋转，助手在前固定双膝，术者在后，一手挠过前胸、腋下再反扣肩部，呼气末时将肩迅速向前内旋转，另手拇指推压病椎。侧卧旋转，患者健侧卧，头尽量仰位，双膝屈至胸前，助手固定肩部，术者拇指反方向顶压偏歪棘突，另手推臀向前旋。

合并左右旋转错位，肋椎、肋横突关节错位时，术者双手交叉分置痛椎棘突两侧，向相反方向推压，可听到复位弹响。

魏指薪手法：患者俯卧，双臂置身体两侧，术者按揉两侧骶棘肌使痉挛松解，双手将患者一侧肩拉起并向中线快速推起后松手，让该肩自然回落，使上身产生侧旋，同法旋另肩，重复2～3次。

疗效：治愈，症状体征消失，X线摄片胸椎棘突及诸小关节排列正常；显效，主要症状体征消失，偶有背部酸痛，X线摄片胸椎排列基本正常；有效，症状体征明显缓解，劳累、受凉等刺激后症状反复，但较治疗前轻，X线摄片示偏移棘突有所改善；无效，无变化。

刘新安的276例手法整复12．1次，椎板注射3．1次。治疗后1年随访。治愈205例占74．3%，显效45例占16．3%，有效21例占7．6%，无效5例占1．8%，总有效率98．2%。

参考文献

［1］潘之清．实用脊柱病学（M）．济南：山东科学技术出版社，1996：815-818

［2］韦贵康．软组织损伤与脊柱相关疾病（M）．南宁：广西科学技术出版社，1994：180

［3］刘新安，徐伟．三联法治疗胸椎小关节紊乱症探讨［J］．颈腰痛杂志，2003，24（6）：369-370

［4］钱平，张晓弘．手法治疗胸椎关节紊乱引起交感神经继发性病损53例报道［J］．中医正骨，1999，（12）：29

［5］周振彬．魏氏手法治疗胸椎小关节紊乱症［J］．颈腰痛杂志，1995，16（1）：23-24